Introducción

El estómago es una localización inusual de implantación de metástasis y suele existir de forma concomitante diseminación a otros órganos. El tumor primario de células renales presenta metástasis en el momento del diagnóstico en el 20-30% de los casos y un 20% desarrollará la enfermedad metastásica después de haber sido diagnosticado en un estadio precoz[1]. El carcinoma renal de células claras (CRCC) representa el aproximadamente el 85% de todos tumores renales con una incidencia en aumento. Los lugares más frecuentes de asentamiento de las metástasis son el cerebro, médula espinal y pulmón, siendo menos común que lo haga en estómago, como en el caso que exponemos a continuación.

Caso clínico

Varón de 59 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, apnea del sueño y hernia de hiato. Había sido estudiado en otro centro por nódulo pulmonar solitario con biopsia diagnóstica de metástasis pulmonar de probable origen renal por lo que se realizó una segmentectomía atípica del lóbulo pulmonar superior derecho por un nódulo espiculado de 1 cm cuyo resultado anatomopatológico fue de tumor de células claras de probablemente origen renal. Se completó el estudio con un TC abdominopélvico donde se identifica una formación cortical nodular en el polo superior del riñón derecho con amplia necrosis central con semiología radiológica de CRCC sin otros hallazgos significativos en el resto del estudio. Se realiza una nefrectomía radical derecha con linfadenectomía por carcinoma de células claras, grado citológico III de Führman pT2a. Posteriormente completó tratamiento quimioterápico y durante un periodo de dos años, en los sucesivos controles oncológicos se apreció respuesta completa de la enfermedad.

Tras dos años de la nefrectomía radical, durante el seguimiento, es derivado a Aparato Digestivo por presentar clínica de dispepsia a pesar de tratamiento antisecretor. Se realizó una endoscopia digestiva alta evidenciando entre dos pliegues gástricos a nivel de cuerpo distal, hacia pared anterior y tras insuflación; una lesión polipoidea superficial con ligera elevación regular, tipo 0-IIa, de 7 mm de diámetro, con eritema en el centro y de consistencia normal a la toma de biopsia (Figura 1). El resto de la cavidad gástrica y hasta la segunda porción duodenal fueron de aspecto normal. En el estudio anatomopatológico se demostró que correspondía a una mucosa de tipo oxíntico, en la que se observaba una proliferación tumoral de células que infiltraban mucosa y submucosa. El patrón de crecimiento en nidos estaba compuesto por células con abundante citoplasma claro y núcleos redondeados, hipercromáticos e irregulares. El estudio inmunohistoquímico demostró expresión de citoqueratina CAM 5.2, vimentina y CD10, concordantes con origen primario renal (Figura 2).

Para una mejor caracterización de la lesión, en ecoendoscopia se apreció un engrosamiento de la capa mucosa con afectación y en contacto con la submucosa, estando la muscular y la serosa aparentemente conservadas sin objetivar adenopatías adyacentes (Figura 3). En estudio de extensión mediante TC toracoabdominopélvico se evidenció un nódulo hipercaptante en lecho de la nefrectomía, decidiéndose su exéresis quirúrgica junto con gastrectomía parcial de lesión metastásica gástrica descrita.

Al año, en TC de seguimiento se describe aparición de múltiples LOEs hepáticas distribuidas por todo el parénquima con confirmación histológica tras biopsia hepática de infiltración por CRCC. En la actualidad el paciente recibe tratamiento quimioterápico con everolimus en monoterapia, sin asociar inmunoterapia por afectación metastásica múltiple entre otros factores de baja probabilidad de respuesta.

Figura 1

Lesión polipoidea superficial con ligera elevación regular, tipo 0-IIa, con eritema en el centro en cuerpo gástrico.

Figura 2

Estudio anatomopatológico: mucosa de tipo oxíntico, con proliferación tumoral. Expresión de citoqueratina CAM 5.2, vimentina y CD10. Concordantes con origen primario renal.

Figura 3

Engrosamiento de la mucosa gástrica con afectación y en contacto con la submucosa.

Discusión

Los tumores gástricos metastásicos constituyen una patología excepcional, con una frecuencia en estudios de autopsias que oscila entre el 0,2% y el 0,7% de los tumores de estómago. Se localizan en el cuerpo y fundus predominando los tumores únicos frente a implantes múltiples. La metástasis gástrica de origen renal es extremadamente rara y tardía, diagnosticándose años más tarde del tumor primario[2]. Los tumores primarios que con mayor frecuencia metastatizan en estómago son el cáncer de mama, de pulmón y melanoma.

El carcinoma de células renales (CRCC), posee un gran potencial metastásico, no sólo al diagnóstico, sino durante todo el curso evolutivo de la enfermedad. Entre sus peculiares características biológicas, destaca su capacidad para evadir los mecanismos de vigilancia del sistema inmune, situación que implica la aparición de metástasis en localizaciones no habituales como la descrita en este caso. Una metástasis en estómago de CRCC en el seno de una enfermedad diseminada de localizaciones múltiples, se puede explicar según las rutas de diseminación clásica (hematógena a través del sistema venoso cava y linfática)[3]. Las localizaciones tumorales gástricas más frecuentes son en el cuerpo y fundus gástrico y tumores individuales predominan sobre múltiples[4].

Generalmente se tratan de metástasis metacrónicas del CRCC con afectación gástrica que pueden debutar con signos y síntomas similares a los que presentan aquellos pacientes con un tumor gástrico primario como la dispepsia, dolor abdominal inespecífico, anemia o hemorragia digestiva; aunque en la mayoría de las ocasiones su presentación clínica va a ser paucisintomática.

Para alcanzar un correcto diagnóstico no solo es importante la oportuna orientación clínica en pacientes con tales antecedentes, sino que resulta primordial la adecuada identificación endoscópica de la lesión mediante una gastroscopia de calidad.

En los casos descritos, se puede apreciar endoscópicamente la presencia de lesiones únicas o múltiples, polipoideas en la mayoría de los casos, o en forma de placas[5]. Generalmente son lesiones de pequeño tamaño y de aspecto submucoso, sobreelevadas en su centro y con una ulceración en el vértice. Estas lesiones metastásicas pueden quedar localizadas en la submucosa gástrica e ir creciendo lentamente hasta infiltrar la mucosa y ulcerarla[6]. El diagnóstico diferencial endoscópico incluye al leiomioma ulcerado, carcinoide, linfoma, sarcoma de Kaposi, granuloma eosinófilo y páncreas heterotópico.

La media de supervivencia de los pacientes con carcinoma renal metastásico es de unos trece meses, pero cuando la enfermedad presenta diseminación gástrica, el curso de la misma puede ser impredecible, existiendo pacientes que fallecen a las pocas semanas dada la frecuente afectación concomitante de otros órganos[7].

El tratamiento de las metástasis gástricas de origen renal es controvertido. Ha de ser necesariamente individualizado de acuerdo al estado general del paciente y sobre todo condicionado por la presencia o no de enfermedad diseminada múltiple. En aquellos casos de localización única estaría indicada la cirugía radical (gastrectomía parcial/total).

El abordaje mediante terapéutica endoscópica de lesiones únicas está reservado para casos muy seleccionados o sin criterios de operabilidad. Por el contrario, ante casos de enfermedad diseminada múltiple otras modalidades terapéuticas utilizadas son la embolización paliativa de la arteria esplénica, la resección quirúrgica en cuña, la electrocoagulación endoscópica, así como la resección endoscópica, todas ellas con fines paliativos y con el objetivo común de detener la hemorragia digestiva.

La comprensión de las complejas alteraciones moleculares involucradas en el desarrollo y progresión del CRCC ha permitido el diagnóstico mediante la inmunohistoquímica o test genéticos, y también ha abierto las puertas a las terapias personalizadas. En el tratamiento de los carcinomas de células renales metastásicos existen datos preliminares que sugieren que la inmunoterapia (mediante inhibidores de tirosin Kinasas o mTOR) en combinación con la terapia dirigida tiene potencial para mejorar de forma significativa la supervivencia[8].

Por tanto, a pesar de su rareza, este caso nos recuerda la necesidad de considerar las metástasis como un importante diagnóstico diferencial, especialmente si coexisten antecedentes de enfermedad primaria. Por otro lado, con el objetivo de optimizar la detección de lesiones gastrointestinales precoces mediante gastroscopia, se han aportado recientemente algunas evidencias que recomiendan aplicar patrones de calidad similares a los empleados en la colonoscopia de cribado para la endoscopia digestiva alta aunque es una cuestión que aún no se ha abordado lo suficiente en nuestro medio[9],[10].

Editorial

No quiero empezar a escribir estas páginas sin agradecer la oportunidad que me ofrece la Asociación Castellana de Aparato Digestivo para desarrollar un tema que será Editorial de su revista en este número de noviembre de 2017, aprovechando la organización de nuestra reunión anual en Burgos. Me siento muy orgullosa de pertenecer a este grupo de gastroenterólogos de múltiples regiones diferentes que en su día decidieron unir sus fuerzas para mejorar la calidad asistencial de los pacientes a los que atienden, trabajando juntos para mantener un conocimiento científico actualizado que permita una calidad asistencial óptima.

La evolución en la calidad asistencial desde el juramento hipocrático en el que se dice “estableceré el régimen de los enfermos de la manera que les sea más provechosa según mis facultades y a mi entender, evitando todo mal y toda injusticia” hasta 1980, fecha en la que Donabedian definió calidad asistencial como “aquella que se espera que pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar después de valorar el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas sus partes”, ha experimentado un profundo cambio tanto en el conocimiento científico, en su acceso universal con la nuevas tecnologías y sobre todo en la sociedad en la que actualmente viven nuestros pacientes.

En el año 2009, durante el desarrollo del congreso de la Asociación Española de Gastroenterología en Madrid, y al terminar una de sus multitudinarias sesiones científicas el Dr. Juliá Panés, entonces ya figura de referencia de la gastroenterología española y europea, me propuso participar en un proyecto multidisciplinar muy ambicioso en el que se pretendían establecer los estándares de calidad que toda unidad de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) debería tener para atender con calidad a los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) o colitis ulcerosa (CU). En aquel momento mi situación personal estaba entre dos comunidades; seguía trabajando en Aragón pero mi traslado a Burgos era inminente y no tenía la certeza de si mi trayectoria profesional iba a seguir desarrollándose en el campo de las EII. Pero según iba explicándome el proyecto pensé que aunque fuera lo último que hiciera en esta línea, y aunque estuviera fuera de donde había realizado mi actividad asistencial durante los años previos desde mi residencia, debía intentarlo.

En los años sucesivos, siguiendo la metodología Delphi, con mucho trabajo y reuniones “virtuales” y también presenciales, elaboramos 56 estándares de calidad que debía tener toda unidad de EII que pretendiera prestar asistencia con calidad a estos pacientes. 12 de estos estándares son de estructura, es decir, de instalaciones, medios materiales y personales; 20 son estándares de proceso, que incluyen métodos diagnósticos, necesidad de formación, actualización médica y seguimiento de protocolos internacionales, nacionales y propios; y 24 de resultados, es decir profilaxis e indicaciones de tratamiento y monitorización adecuada. Todos ellos están publicados en la revista internacional Journal of Crohn’s and colitis (JCC) en 2014[1].

En octubre de 2016, en nuestra reunión nacional del grupo Español de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU), se puso en marcha un programa de auditoría para certificar en cada una de las unidades de EII del país que lo solicitaran, la existencia y cumplimiento de estos estándares de calidad que previamente habíamos definido. La primera unidad de EII en conseguir la acreditación fue la del hospital de la Princesa en Madrid; posteriormente la de Sagunto y como tercera unidad acreditada de calidad y primera de Castilla y León nuestra unidad de EII de Burgos. Actualmente, están acreditadas nueve unidades y es mi deseo que progresivamente vayan acreditándose el resto de Unidades de EII de España, ya que conseguir esta meta será la culminación de este largo proyecto que sin ninguna duda habrá logrado que la atención a nuestros pacientes con EII sea de calidad allí donde quiera que se encuentren dentro de todas las áreas de la geografía española.

Creo que lo que hemos conseguido juntos, gastroenterólogos, cirujanos, enfermeras y pacientes de diferentes comunidades es un HITO con mayúsculas en lograr una calidad que asegura la mejor asistencia disponible a los pacientes con EII. Porque no debemos olvidar, y esto no ha cambiado desde la época de Hipócrates, que los pacientes deben ser siempre el centro de todas nuestras iniciativas y proyectos como médicos, nuestro “leitmotiv” en términos musicales y que es por ellos por los que debemos mantenernos al más alto nivel científico, condición sin la cual es imposible hoy y siempre el ejercicio del arte de la medicina.

Introducción

La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) es una causa frecuente de dispepsia, úlcera gastroduodenal, atrofia gástrica y cáncer gástrico[1]. El tratamiento usado clásicamente en España ha sido la terapia triple clásica, la cual consiste en la combinación de un inhibidor de la bomba de protones (IBP), junto con claritromicina y amoxicilina[2], [3]. No obstante, la eficacia de la terapia triple clásica ha descendido en los últimos años por debajo del 80%, que es el umbral que se ha considerado aceptable hasta la fecha[4], [5]. Este descenso en la eficacia de las terapias basadas en claritromicina se relaciona fundamentalmente con el incremento en la tasa de resistencias de H. pylori a dicho antibiótico[6]-[8]. En el Complejo Hospitalario de Toledo, se han llevado a cabo estudios sobre la eficacia de la erradicación de H. pylori con la terapia triple clásica, obteniendo de forma progresiva tasas cercanas e inclusos inferiores al 80%[9]-[11], por debajo de la cual los resultados se consideran inaceptables; más aún hoy en día, en el que se considera efectivo un tratamiento que sea capaz de erradicar la infección en un porcentaje superior al 90% de los pacientes[12], [13].

Las guías de consenso sobre la infección por H. pylori publicadas antes de 2016 sugerían como tratamiento de primera línea frente a H. pylori la terapia cuádruple concomitante con claritromicina, amoxicilina, metronidazol, y un inhibidor de la bomba de protones (IBP), durante al menos 10 días[14], [15]. Con esta pauta, se han logrado tasas de erradicación por intención de tratar (ITT) cercanas al 90%[16]-[20]. Esas mismas guías sugerían que la terapia triple clásica sería aceptable en áreas donde la efectividad fuera superior al 80%[14], [15], recomendando para ello una optimización del tratamiento con pautas largas (10-14 días) y con doble dosis de IBP.

El propósito de nuestro estudio es doble: 1) determinar cuál es la eficacia de la terapia cuádruple concomitante y 2) evaluar si una optimización de la triple terapia podría obtener resultados aceptables o si debe ser definitivamente desestimada en el área sanitaria de Toledo.

Material y métodos

Erradicación de H. Pylori

Los pacientes fueron asignados a recibir uno de los dos tratamientos del estudio usando una lista de números aleatorios creada por un programa informático (QuickCalcs, GraphPad Software, San Diego USA). Se emplearon dos tratamientos de erradicación: 1) terapia cuádruple concomitante (OCAM10): omeprazol (20 mg/12 h), claritromicina (500 mg/12 h), amoxicilina (1 g/12 h) y metronidazol (500 mg/12 h) durante 10 días; 2) optimización de la triple terapia (OCA10): omeprazol (40 mg/12 h), claritromicina (500 mg/12 h) y amoxicilina (1 g/12 h) durante 10 días.

Durante el estudio se excluyeron 25 pacientes por diversas causas, que aparecen reflejadas en la figura 1. En los 215 pacientes que completaron el protocolo, la erradicación se evaluó en 196 casos con un test de antígeno en heces. En 19 pacientes en los que se había realizado una gastroscopia de control, el diagnóstico se hizo o bien por test de Ureasa (n=11), bien por examen histológico de biopsias gástricas (n=6), o bien por ambos métodos (n=2). Los motivos por los que se solicitó una gastroscopia en vez de un test no invasivo como control tras el tratamiento erradicador tuvieron que ver con la necesidad que había en algunos pacientes de tomar biopsias (control de úlceras gástricas, AF de cáncer gástrico, déficit de Vitamina B12 o sospecha de enfermedad celíaca). En todos los casos los test post-erradicación se realizaron al menos un mes después de finalizar el tratamiento y a todos los pacientes se les indicó que suspendieran los IBPs las dos semanas anteriores al test. Durante la evaluación del paciente en una consulta posterior al test de control de erradicación se registraron la adherencia y los efectos adversos del tratamiento recibido.

Figura 1

Diagrama de flujo que muestra los pacientes excluidos el estudio durante el reclutamiento y los pacientes excluidos tras la aleatorización por no completar el tratamiento o por no acudir al test de control post-tratamiento.

Resultados

Se incluyeron 240 pacientes (125 mujeres; mediana de edad: 50 años; rango: 18-88 años). 116 pacientes recibieron tratamiento con OCAM10 y 124 recibieron tratamiento con OCA10. Las características demográficas de los pacientes incluidos en los dos grupos de tratamiento aparecen reflejadas en la tabla 1. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento en ninguna de las características estudiadas (antecedente de cáncer gástrico, procedencia extranjera, consumo de tabaco o alcohol, consumo de AINEs o prevalencia de úlcera péptica), incluso después de ajustar por edad y sexo.

La tasa de erradicación por protocolo obtenida con OCAM10 fue superior a la obtenida con OCA10 (98/106 = 92,5 vs. 85/109 = 77,9%; p=0,0037) (Figura 2), siendo la diferencia entre ambos tratamientos de un 14,47% (IC95%: 5,2-23,7%). La tasa de erradicación por ITT obtenida con OCAM10 también fue superior a la obtenida con OCA10 (98/116 = 84,5 vs. 85/124 = 68,5%; p=0,004) (Figura 2), siendo la diferencia entre ambos tratamientos de un 15,93% (IC95%: 5,5-26,4%). En cuanto al número necesario para tratar, la diferencia a favor del tratamiento OCAM10 fue de 7 (IC95%: 4,2-19,2) en el análisis por protocolo y de 7 (IC95%: 3,8-18,4) en el análisis por ITT. Al analizar el subgrupo de pacientes en que se había realizado gastroscopia (n=154) se observó que la tasa de erradicación de H. pylori era significativamente mayor en los 22 pacientes ulcerosos que en los 132 pacientes no ulcerosos, tanto en el análisis por protocolo (100 vs. 83,5%; p=0,043) como en el análisis por ITT (95,5 vs. 72,7%; p=0,027).

Figura 2

Tasas de erradicación en 116 pacientes tratados con terapia cuádruple concomitante (OCAM 10) y en 124 pacientes tratados con optimización de la triple terapia (OCA10).

En relación a los efectos adversos de los tratamientos de erradicación, se disponía de datos en 102 de 116 pacientes (87,9%) del grupo OCAM 10 y en 113 de 124 pacientes (91,1%) del grupo OCA10. En el resto de los casos no se había registrado la presencia o ausencia de efectos adversos durante la consulta de revisión. La incidencia de efectos adversos fue del 25,5% (26 de 102) en el grupo OCAM10 y del 16,8% (19 de 113) en el grupo OCA10. La frecuencia de efectos adversos con el tratamiento OCAM10 no fue significativamente superior a los del tratamiento OCA10, siendo la diarrea el efecto secundario predominante en ambos grupos de tratamiento (Tabla 2).

Discusión

Este estudio sugiere que en el área sanitaria de Toledo (Castilla La Mancha) la terapia cuádruple concomitante durante 10 días (OCAM10) consigue tasas de erradicación de H. pylori superiores al 90% en el análisis por protocolo y al 80% en el análisis por ITT. Las tasas de erradicación obtenidas con la terapia OCAM10 superan en más de un 14% a las obtenidas con la terapia OCA10 en ambos tipos de análisis. En este estudio se vuelve a demostrar una baja eficacia de la terapia triple a pesar de optimizarla con dosis altas de IBPs. En el presente estudio, en el análisis por ITT la terapia OCA10 optimizada obtuvo tasas de erradicación muy por debajo del 80% que es el umbral mínimo que se consideraba aceptable hasta hace poco tiempo[4].

La terapia OCAM10 es uno de los tratamientos de erradicación de primera línea recomendado por las guías de consenso actuales[12], [13]. Hay varios estudios en los que la pauta cuádruple concomitante obtiene tasas de erradicación cercanas al 90% en el análisis por ITT[16]-[20]. Sin embargo, la tasa de erradicación en el análisis por ITT que obtuvimos en nuestro estudio fue del 84,5%, resultados que están por debajo por debajo del objetivo actual[12], [13].

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, hemos utilizado la pauta OCAM10, siguiendo las guías vigentes cuando se inició el estudio[14], [15], es decir, se emplearon 10 días de tratamiento en lugar de los 14 que se recomiendan actualmente. En segundo lugar, el estudio se realizó sin disponer de datos sobre la prevalencia de resistencias de H. pylori a antibióticos en nuestro área sanitaria y sin haber realizado un estudio de resistencias de forma paralela. Otra limitación del estudio es que no se excluyó a pacientes con comorbilidades importantes, lo cual explica la pérdida de dos pacientes que fallecieron durante el estudio por causas no relacionadas con la infección por H. pylori (un paciente falleció por patología oncológica y otro por shock cardiogénico). Finalmente, una última limitación de este estudio es el uso de un test monoclonal para la detección de antígeno de H. pylori en heces, en vez del test de aliento C13 Urea, que es el recomendado por la conferencia de consenso española[14]. Hay algún estudio que muestra que los test monoclonales de antígeno de H. pylori en heces infravaloran ligeramente la tasa de curación de la infección[22]. Por tanto, el efecto de usar como prueba de erradicación el test monoclonal de antígeno en heces sería obtener tasas de erradicación levemente inferiores a las que se habrían obtenido si se hubiera usado el test de aliento C13 Urea.

En conclusión, los resultados obtenidos en nuestro estudio indican que en el área sanitaria de Toledo la terapia de primera línea con OCAM10 presenta tasas de erradicación superiores a la terapia OCA10. En segundo lugar, la optimización de la triple terapia ha dejado de ser una alternativa válida como tratamiento de primera línea en nuestro área sanitaria. Por último, dado que la tasa de erradicación obtenida con OCAM10 en el análisis por ITT está por debajo de los objetivos terapéuticos recomendados, sería importante aumentar la duración del tratamiento concomitante a 14 días tal como proponen las últimas conferencias de consenso o estudiar las tasas de erradicación que se obtienen con terapias diferentes a la cuádruple concomitante.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Rafael Cuena Boy, Jefe de la Unidad de Metodología de la Investigación del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, por su ayuda en el análisis estadístico de nuestro estudio. Agradecemos a los Médicos de Atención Primaria de los Centros de Salud de Buenavista y de Santa María Benquerencia, pertenecientes al área sanitaria de Toledo, su colaboración en la inclusión de pacientes para nuestro estudio.

Introducción

Los tumores neuroendocrinos pulmonares representan el 25-30% de los cánceres primitivos de pulmón, de los cuales el 80% son microcíticos (SCLC). Aproximadamente el 50% de los SCLC son diagnosticados en estadio metastásico[1] con una supervivencia a los dos años menor del 10%. Las metástasis más frecuentes de este tumor son en cerebro, hígado, glándulas adrenales, hueso y médula ósea; siendo las gastrointestinales y sobre todo las gástricas excepcionales[2], [3]. Pueden cursar de forma asintomática, con epigastralgia, sangrado crónico y anemia y/o hematemesis[1]. Presentamos un caso de hemorragia digestiva alta (HDA) secundaria a una metástasis gástrica de un SCLC.

Caso clínico

Varón de 85 años con SCLC estadío IV diagnosticado hace un año que acude a Urgencias por melenas de diez días de evolución, con estabilidad hemodinámica y anemización secundaria con Hb 9,4 gr/dL (previa 11,5). Se realiza gastroscopia urgente observándose en cuerpo gástrico distal una masa mamelonada, eritematosa, con úlceras profundas cubiertas de fibrina, con alta sospecha de metástasis, de la cual se toman biopsias (Figura 1). Histológicamente, se confirmó la presencia de datos compatibles con SCLC (Figura 2).

Figura 1

Lesión gástrica con alta sospecha de metástasis gástrica.

Figura 2

Infiltración vascular (Fig. 1 – HE) e intersticial (Fig. 2 – HE) de la mucosa gástrica por una proliferación de células de pequeño tamaño, escaso citoplasma, núcleos con carioteca irregular y cromatina granular, mostrando positividad inmunohistoquímica intensa y difusa nuclear frente a TTF-1 (A) y de membrana frente a CD56 (B).

Discusión

A pesar de la baja frecuencia de las metástasis gástricas del SCLC, este caso pone de manifiesto la importancia de considerarlas como causa de HDA en pacientes con este tipo de tumor.

CO01. Musectomía multibandas para el tratamiento de lesiones colónicas planas y difíciles.

M. Serrano-Dueñas, M. Sánchez-Alonso, J. Rodríguez-Sánchez, E. de la Santa-Belda, P. Olivencia-Palomar, M. Úbeda-Muñoz, J. Olmedo-Camacho

Hospital General Universitario de Ciudad Real.

Introducción

La resección endoscópica mucosa es el gold standard en el tratamiento de lesiones colorrectales no pediculadas. Sin embargo, en múltiples situaciones como localización detrás de pliegues, pólipos fibrosados o con morfología extremadamente plana, la técnica resulta difícil de realizar debido a la imposibilidad de capturar el tejido con el asa de diatermia.

Objetivos

Evaluar la eficacia y seguridad terapéutica de la mucosectomía multibandas (MMB) para la resección de lesiones colorrectales difíciles.

Material y métodos

Estudio prospectivo de una cohorte de diez pacientes sobre los que se practicó MMB para la resección de pólipos complejos (fibrosados, recurrencias o puentes mucosos imposibles de resecar durante una resección estándar [terapia adyuvante]). Todos los procedimientos se realizaron con el dispositivo Shooter multi band ligator kit. Se realizó un seguimiento endoscópico a los tres meses para evaluar la presencia de tejido residual.

Resultados

En la tabla 1 se muestran las características de los pacientes y de las lesiones resecadas. Diez lesiones (33,50 mm; 80% en colon proximal) fueron tratadas mediante MMB. Se practicaron un total de 45 MMB utilizando 1 banda/1,5 cm2 de tejido adenomatoso resecado. La extirpación completa de la lesión se alcanzó en 9/10 casos y sólo en 1/10 la resección en bloque de la lesión no fue posible. No se registraron complicaciones en ningún caso. A los tres meses de la resección, sólo en un caso se objetivó tejido adenomatoso residual que fue resecado con fórceps.

Conclusiones

La MMB puede ser una opción terapéutica segura y eficaz para lesiones colorrectales difíciles independientemente de la localización. Sin embargo, estos resultados preliminares deben ser confirmados en series más amplias de pacientes.

CO02. EVOLUCIÓN DE LA ENTERITIS LINFOCÍTICA Y FOXP3 EN FAMILIARES DE PRIMER GRADO TRAS ERRADICAR HP Y LA DIETA SIN GLUTEN.

N. Reyes-Campos, G. Molina-Arriero, C. Villar-Lucas, R. Quiñones-Castro, D. Viso-Vidal, L. Vaquero-Ayala, L. Rodríguez-Martín, M. Hernando-Martín, S. Vivas-Alegre

Complejo Asistencial Universitario de León

Introducción

La enteritis linfocítica es una lesión histológica originada por diferentes patologías como la infección por Helicobacter pylori (HP), consumo de antiinflamatorios o la enfermedad celiaca (EC). En ocasiones es un reto diagnóstico identificar la causa del incremento de los linfocitos intraepiteliales (Lies).

Objetivos

Determinar la evolución de la enteritis linfocítica en familiares de primer grado (FPG) de celiacos tras la erradicación del HP y la instauración de la DSG.

Material y métodos

Desde enero 2012 hasta marzo 2015 se seleccionaron FPG con enteritis linfocítica. Se erradicó el HP en los casos en los que fue detectado, y se instauró DSG. Tras cada intervención se determinaba las características histológicas de biopsias duodenales, el número de Lies y de FOXP3. También se evaluaba la presencia de síntomas digestivos asociados y la mejoría con DSG.

Resultados

Fueron incluidos 34 FPG con enteritis linfocítica y serología celiaca negativa. El 64,9% eran mujeres con una edad media 40,7 años (24-72 años). En 7/19 participantes se observó la desaparición de la EL tras la erradicación del HP. Se observó una disminución los Lies (40,4 vs. 30,3; p=0,08) pero sin repercusión sobre los linfocitos FOXP3 (8,2 vs. 8,4; p=0,277). Tras la supresión del gluten en la dieta el 33% de los sujetos normalizaron las lesiones histológicas demostrando una disminución de los linfocitos intraepiteliales (40,4 vs. 32,7; p=0,028) y FOXP3 (8,2 vs. 6,7; p=0,33).

En 24 sujetos tenía síntomas digestivos. Presentaron 36,9 Lies en la biopsia basal y tras la DSG fueron cuantificados 34,6 Lies (p=0,140). Sin embargo, la supresión dietética del gluten ocasionó un descenso del número de linfocitos FOXP3 (8,5 vs. 6,8; p=0,05).

Doce de los participantes mostraron una respuesta a la DSG con desaparición de la sintomatología y mejoría de la EL. Se cuantificaron 50,2 Lies basales y 36,4 Lies tras la supresión dietética del gluten (p=0,05). También se evidenció un descenso significativo del número de linfocitos FOXP3, obteniendo en situación basal 11,1 FOXP3 y tras la DSG 6,1 (p=0,005).

Conclusiones

La erradicación del HP y la DSG permite la desaparición de la EL. La determinación de los linfocitos FOXP3 permite identificar a los pacientes que pueden presentar una respuesta clínica a la DSG. La eliminación del HP no influye en la cuantificación del foxp3 en las biopsias duodenales.

CO03. SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO TRAS DRENAJE POR ECOENDOSCOPIA DE LA VESÍCULA BILIAR CON PRÓTESIS DE APOSICIÓN LUMINAL.

R. Torres-Yuste, M. Cimavilla-Román, A.Y. Carbajo-López, J. Tejedor-Tejada, S. Sevilla-Ribota, I. Peñas-Herrero, R. Sánchez-Ocaña Hernández, J. García-Alonso, C. de la Serna-Higuera, M. Pérez-Miranda Castillo

Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

Introducción

El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía. En pacientes de alto riesgo quirúrgico el drenaje de la vesícula biliar por ecoendoscopia (DVB-USE) es una alternativa terapéutica que permite el drenaje temporal o definitivo. Las prótesis de aposición luminal (PAL) parecen idóneas para el drenaje definitivo, pero hay pocos datos publicados más allá del año de seguimiento.

Objetivos

Analizar los resultados a largo plazo del DVB-USE con PAL con carácter definitivo en pacientes no candidatos a cirugía.

Material y métodos

De entre los pacientes con DVB-USE tratados en un centro entre mayo de 2011 y noviembre de 2015 mediante PAL, analizamos a aquellos con la prótesis in situ durante al menos 12 meses. Evaluamos variables del procedimiento y clínicas (complicaciones biliares, comorbilidades y fallecimiento). El seguimiento se realizó mediante pruebas de imagen, endoscopia, revisión de historias clínicas y contacto telefónico.

Resultados

Se identificaron un total de 47 pacientes con DVB-USE con PAL. 25 de ellos fueron excluidos por permanencia de la prótesis inferior a doce meses. Se incluyeron 22 pacientes: 14 (63,6% varones) y 8 mujeres (36,4%) con una mediana de edad de 88,3 años (rango intercuartílico: 82,6-92,7). En 15 (68,2%) el acceso fue transgástrico mientras que en los otros 7 fue transduodenal (31,8%). El tipo de prótesis usada fue Axios fría en un 68,2% de los pacientes frente a Axios caliente en el 31,8% restante. La mediana de seguimiento fueron 24,4 meses (rango intercuartílico 18,2-42,4) durante el cual el 63,6% de los pacientes fallecieron: uno de ellos por patología biliar (progresión tumoral de adenocarcinoma de páncreas metastásico). Dos pacientes (9%) reingresaron por patología biliar: un caso de coledocolitiasis y colangitis (en dos ocasiones) y un caso de ictericia obstructiva por cáncer de páncreas y colangitis. No hubo casos de recurrencia de colecistitis ni obstrucción al vaciamiento gástrico.

En 15 pacientes dispusimos de pruebas de imagen al menos tres meses después tras el drenaje, confirmando la presencia de las prótesis in situ en el 100%. La mediana de tiempo entre la inserción y la prueba de imagen fue 607 días (rango intercuartílico 463-938).

Conclusiones

Durante un seguimiento de al menos un año y de hasta cinco años no se observaron casos de recurrencia de colecistitis ni de migraciones. Esto contrasta con la historia natural de la patología litiásica en pacientes con colecistitis que no son colecistectomizados. Aunque nuestra serie muestra el mayor seguimiento descrito hasta la fecha tras DBV-USE con PAL, son necesarios más estudios antes de estandarizar esta estrategia terapéutica.

CO04. DRENAJE DE ABSCESOS ABDOMINALES GUIADO POR ECOENDOSCOPIA VS. DRENAJE PERCUTÁNEO.

A.Y. Carbajo-López, F.J. Brunie-Vegas, F.J. García-Alonso, R. Torres-Yuste, M. Cimavilla-Román, R. Sánchez-Ocaña, I. Peñas-Herrero, C. de la Serna-Higuera, C. Fernández-Pérez, M. Pérez-Miranda

Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

Introducción

El abordaje estándar de los abscesos abdominales es el drenaje percutáneo guiado por radiología. La ecoendoscopia permite el drenaje interno de abscesos abdominales, pero sólo se ha evaluado en series piloto (Tonozuka, Gastrointestinal Endoscopy 2015) y no existen estudios comparativos con el abordaje percutáneo.

Objetivos

Comparar el drenaje percutáneo frente al drenaje por ecoendoscopia en abscesos de hemiabdomen superior.

Material y métodos

Estudio de cohortes retrospectivo unicéntrico evaluando pacientes consecutivos con abscesos de hemiabdomen superior a los que se les realizó drenaje percutáneo o por ecoendoscopia entre 2012 y 2017.

Excluimos colecciones asociadas a pancreatitis aguda y trasplante hepático. Analizamos variables demográficas, clínicas y radiológicas/endoscópicas.

Resultados

Incluimos 18 pacientes con abscesos drenados por ecoendoscopia y 62 percutáneos. No hubo diferencias basales entre ambos grupos en la proporción de varones (71,3%), la edad 66 (DE: 15), ni la etiología (biliar 26%, postquirúrgico 46%, otros 28%) pero el tamaño (80 vs. 65,5 mm, p=0,04) fue mayor y la localización perivesicular más frecuente (24,2% vs. 11,1%, p=0,003) en los percutáneos que en los ecoendoscópicos.

El 77,8% de los drenajes endoscópicos fueron transgástricos, empleándose stents metálicos en el 89,9% (56,3% de aposición luminal y 43,7% cilíndricos); se colocaron pigtails en el 33,3% y se accedió a la cavidad para desbridamiento/lavado en el 27,8%.

Los resultados y las complicaciones se incluyen en la tabla 1. Las complicaciones en el grupo ecoendoscópico fueron todas leves; sangrado en tres pacientes y una perforación instrumental resuelta en el mismo acto endoscópico.

Conclusiones

El drenaje ecoendoscópico presenta una eficacia similar al percutáneo con una tendencia que no alcanzó significación en nuestro estudio a un menor número de complicaciones y de recidivas. Nuestros resultados permiten plantear una comparación prospectiva entre ambos abordajes.

CO05. ALTA TASA DE RECURRENCIA DE HEPATOCARCINOMA EN REMISIÓN COMPLETA TRAS TRATAMIENTO DE HEPATITIS C CON ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA.

B. Merchán-Gómez, M. Maroto-Castellanos, M.J. Devesa-Medina, F. Cuenca-Alarcón, S. Izquierdo-Rubio, R. Rey Díaz-Rubio

Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Introducción

El hepatocarcinoma (HCC) es la principal causa de muerte en pacientes con cirrosis debida a infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC). Los nuevos antivirales de acción directa (AAD) consiguen una tasa de erradicación del virus mayor al 90%. Sin embargo, hay evidencia según estudios recientes, de una inesperada alta tasa de recurrencia tumoral tras el tratamiento con AAD.

Objetivos

El objetivo de este estudio es evaluar la recurrencia precoz de HCC en pacientes cirróticos por VHC tratados con AAD y los factores de riesgo asociados.

Material y métodos

Se analizaron 154 pacientes con hepatopatía crónica y HCC, de los cuales 27 eran debidos a VHC y estaban en remisión tumoral radiológica completa tras tratamiento del HCC. Todos ellos fueron tratados con AAD, con seguimiento de una media de 20 meses desde la remisión tumoral. Los criterios de inclusión fueron: 1) diagnóstico de HCC mediante Anatomía Patológica o criterios no invasivos de acuerdo con la guía de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD); 2) respuesta tumoral completa tras tratamiento locorregional o cirugía; 3) tratamiento con AAD con respuesta virológica sostenida (RVS) demostrada; 4) al menos una prueba de imagen en remisión completa antes de empezar la terapia antiviral.

Se realizaron controles mediante tomografía computerizada (TC) y análisis de sangre cada tres meses según el protocolo de nuestro centro.

Resultados

Se detectó recurrencia de HCC en el 51,9% de los pacientes (14 de 27 pacientes) durante una media de seguimiento de 20 meses. Todos ellos alcanzaron RVS. Los nódulos inespecíficos menores de 1 cm hallados en TC de control se asociaron con una mayor tasa de recurrencia (p=0,001; OR 15. 95% CI: 2,02-111,17). La tasa de recurrencia en aquellos pacientes sin nódulos inespecíficos fue del 17%. La mediana de tiempo desde la remisión completa hasta la recurrencia tumoral fue de 17,3 meses (P25-75: 8,2-12,5). El tratamiento previo de VHC con terapias basadas en interferón se asoció con menor riesgo de recurrencia; aunque estos resultados no son estadísticamente significativos tienden a la significación estadística (p=0,18; OR 0,347, 95%CI: 1,07-1,65).

En cuanto al tipo de tratamiento antiviral, no se encontraron recurrencias en el grupo tratado con sofosbuvir y simeprevir. Por el contrario, todos los pacientes tratados con sofosbuvir y daclatasvir presentaron recurrencia tumoral durante el seguimiento con resultados estadísticamente significativos en el análisis univariante (p=0,005).

Sin embargo, la edad, sexo, estadio de Child-Pugh, factores de riesgo cardiovascular, tratamiento de HCC, tumor único o genotipo de VHC no se asociaron con el desarrollo de HCC. Las principales características de la cohorte se describen en la tabla 1.

Conclusiones

La tasa de recurrencia de HCC en nuestro estudio es de 51,4%, significativamente mayor que los resultados previamente publicados por Reig et al.¹ y Conti et al.². Los nódulos inespecíficos menores de 1 cm detectados en TC de control pueden incrementar el riesgo de recurrencia. Si excluimos la presencia de estos nódulos la tasa de recurrencia es de 17%, similar a otros estudios. Sabemos que los nódulos grandes regenerativos y los nódulos displásicos tienen bajo y alto potencial maligno respectivamente. De hecho, entre el 14% al 23% de las lesiones de 1 a 2 cm puede progresar a HCC^3,4. Sin embargo, hay falta de evidencia consistente en la literatura sobre el potencial maligno de las lesiones inespecíficas menores de 1 cm. Si se detecta recurrencia de HCC en más de la mitad de los pacientes cuando se incluyen dichos nódulos, puede ser indicativo de cierto potencial maligno. Sin embargo, se necesitan más estudios que confirmen este hallazgo.

Aunque se han detectado diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tipo de tratamiento, no podemos concluir que el tratamiento con sofosbuvir y daclatasvir sea un factor de riesgo de recurrencia, debido al pequeño tamaño muestral.

El tratamiento previo con interferón parece estar relacionado con un menor riesgo de recurrencia; sin embargo, estos resultados tienen que ser confirmados.

En resumen, en pacientes con historia previa de HCC en remisión completa y cirrosis debida a VHC, el tratamiento con AAD parece incrementar el riesgo de recurrencia de HCC, especialmente en pacientes con nódulos inespecíficos menores de 1 cm en TC de control. Por tanto, sería aconsejable retrasar el tratamiento con AAD hasta tener mayor certeza sobre la naturaleza y evolución de estos nódulos y el riesgo potencial de reactivación del HCC debido al tratamiento con AAD. Sin embargo, estos resultados tienen que ser confirmados en estudios sucesivos.

Referencias

1. Reig M et al. Unexpected early tumor recurrence in patients with hepatitis C virus –relatedhepatocellular carcinoma undergoing interferon-free therapy: a note of caution. J Hepatol 2016; 65:719–726.

2. Conti F et al. Earlyoccurrence of hepatocellular carcinoma in HCV-related cirrhosis treated withdirect acting antivirals. J Hepatol 2016;65:727–733.

3. Sato et al. Natural history of large regenerative nodules and dysplastic nodules in liver cirrhosis. Hepatol Int 2015; 9(2):330-6.

4. Khalili K et al. Indeterminate 1-2-cm nodules found on hepatocellular carcinoma surveillance. Hepatology. 2011; 54(6):2048-54.

CO06. HEPATITIS C Y ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA: ¿AUMENTA LA APARICIÓN DE HEPATOCARCINOMA TRAS TRATAMIENTO?

M. Cimavilla-Román, I. Peñas, C. Almohalla, L. Pérez-Citores, C. Fernández-Marcos, M. Calvo, C. Bailador, F. Jiménez, B. Álvarez-Cuenllas, G. Sánchez-Antolín

Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

Introducción

Los tratamientos antivirales de acción directa (AAD) contra el virus de la hepatitis C (VHC) actuales son muy efectivos, con respuestas de más del 90% en los pacientes tratados, y han supuesto una auténtica revolución en el tratamiento de esta enfermedad. A su vez, los efectos secundarios de los nuevos tratamientos son escasos, permitiendo el tratamiento de pacientes incluso en estadios avanzados de la enfermedad. Sin embargo, recientemente se ha planteado si podría aumentar la incidencia de nuevos hepatocarcinomas (HCC) en los pacientes tratados o la agresividad de estos tumores.

Objetivos

El objetivo del estudio fue evaluar la aparición y el estadio al diagnóstico de HCC en pacientes VHC tratados con AAD.

Material y métodos

Estudio multicéntrico, observacional y retrospectivo de pacientes tratados en siete hospitales de Castilla y León, entre el 2 de enero de 2015 y el 30 de enero de 2017.

Resultados

Se evaluaron 1.126 pacientes tratados con AAD, media de seguimiento de 540 días (SD 175). La edad media fue de 56,1 años (SD 13,35). El estadio de fibrosis medido por Fibroscan o biopsia hepática en la población fue F1: 6,2%, F2: 28,2%, F3 21,2%, F4: 44,4%. La mayoría de los pacientes era genotipo 1. 96,43% alcanzaron respuesta viral sostenida (RVS).

Durante el seguimiento post-tratamiento, se diagnosticó HCC en un 3,29% (37 pacientes) de los pacientes con una mediana de seguimiento de 180 días (IQR 290,5) en el momento del diagnóstico. La edad media fue de 58,6 años (SD 14,5) y el 72,9% eran varones. El estadio de fibrosis de los pacientes con HCC fue F2: 2,7%, F3 13,51%, F4 83,79%. Se alcanzó RVS en el 86,5%, más baja que en la población total (p<0,05). 21 pacientes (55,56%) no tenían historia previa de HCC, aunque uno de ellos presentaba una lesión indeterminada. Los estadios del HCC al diagnóstico fueron BCLC 0:3,23%, BCLC A en 51,61%, BCLC B 9,68%, BCLC C 29,03%, BCLC D 6,45%. En todos los pacientes que presentaban un HCC con respuesta parcial previo al tratamiento, el estadio del HCC tras AAD fue BCLC A. El valor de alfafetoproteína al diagnóstico de HCC fue de 191,3 ng/mL (SD 549).

Conclusiones

En nuestra experiencia conjunta, no se observa un aumento en la incidencia de aparición de HCC, aunque se observa la aparición de HCC avanzados durante el seguimiento. La mayoría de los pacientes con HCC tras AAD fueron cirróticos, pero destacan algunos pacientes con fibrosis leve-moderada. Se precisan más seguimiento y más estudios para clarificar esta importante cuestión.