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Campylobacter Jejuni: anomalías inesperadas en la bioquímica

Información adicional

Fecha de publicación (pub): 28 Abril 2016

Volumen: 32

Número: 1

Sección: Casos clínicos

N. Mora-Cuadrado

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

C. Martín-Fernández

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

C. Maroto-Martín

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

L. Fernández-Salazar

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

CORRESPONDENCIA

Natalia Mora Cuadrado

Servicio de Aparato Digestivo

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Avda. Ramón y Cajal, 3

47003 Valladolid (España)

Email: natalia.mora@gmail.com

Introducción

Campylobacter jejuni (C. Jejuni) es el agente causal más frecuente de gastroenteritis infecciosa a nivel mundial[2]. Aunque la infección por este patógeno cursa generalmente como una enteritis aguda, puede asociarse a distintas complicaciones extraintestinales. Aportamos el caso de un paciente visto en nuestro servicio que presentó una serie de anormalidades bioquímicas en el contexto de una infección por C. Jejuni.

Caso clínico

Varón de 21 años que ingresó en nuestro servicio con un cuadro de 48 horas de evolución de diarrea acuosa y posteriormente sanguinolenta que se acompañaba de fiebre elevada de hasta 39,5ºC. No contaba con antecedentes personales de interés y no tomaba ninguna medicación pero refería haber ingerido varios alimentos con mayonesa en días previos.

La exploración física era normal aunque manifestaba una debilidad extrema que se relacionó con la hipertermia. El hemograma mostraba: Hb 15,3 gr/dl (12-15 gr/dl), leucocitos 12350/ μl (4000-10000/ μl)con 87% neutrófilos, plaquetas 170000/ μl (150000-450000/ μl). La bioquímica hemática: urea 22 mg/dl (10-50 mg/dl) creatinina 1,07 mg/dl (0,6-1,4 mg/dl), GOT 268 U/l (0-37 U/l), GPT 113 U/l (2-41 U/l), GGT 24 (7-50 U/l) U/l, FA 54 U/l (40-109 U/l) , LDH 408 U/l (135-250 U/l), CK 7734 U/l (50-170 U/l), PCR 142 mg/l (0.0-5 mg/l) y alteración de los tiempos de coagulación (tiempo de protrobina de 16.5 seg (10,5-16 seg) índice de protrombina de 61.00 % (70-130%) INR de 1,39 (0,8-1,3). La radiografía simple de abdomen no mostraba anomalías. El coprocultivo fue positivo para Campylobacter Jejuni sensible a amoxicilina-clavulánico, gentamicina, e imipenem. El paciente permaneció ingresado durante tres días en los que recibió tratamiento antibiótico con amoxicilinaclavulánico y sueroterapia mejorando clínicamente con disminución del número de deposiciones, normalizándose las pruebas de coagulación y mejorando las alteraciones analíticas. Fue dado de alta con tratamiento antibiótico domiciliario durante 6 días más y en un control analítico realizado un mes más tarde todas las alteraciones analíticas se habían normalizado. Por la buena y rápida evolución clínica y analítica del cuadro no se consideró la necesidad de realizar exploraciones adicionales que aclarasen la elevación de los enzimas musculares pero hemos encontrado referencias en la literatura que dan interés al caso.

La infección por Campylobacter Jejuni se ha relacionado con algunas secuelas postinfecciosas, como el síndrome de Guillain Barré, síndrome de intestino irritable, artritis reactiva y enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado[1]. De hecho la infección por Campylobacter Jejuni es el antecedente infeccioso más frecuente del síndrome de Guillain Barré, identificándose hasta en el 30-50% de los pacientes y se considera un predictor de mala evolución. El mecanismo de esta asociación se debería al mimetismo molecular entre los azúcares terminales en el lipooligosacárido de C. Jejuni y gangliósidos del sistema nervioso[2].

Queremos hacer referencia a dos casos publicados de miositis que se presentaron en el contexto de una infección por C. Jejuni. El primer caso trata de un hombre de 78 años que ingresó por un cuadro de diarrea acuosa, fiebre y dolor y debilidad muscular con predominio en extremidades. Los valores de CPK eran de 40860 U/l y los de GOT de 738 U/l. Una resonancia magnética (RM) del brazo derecho, donde el dolor era más intenso, reveló inflamación difusa y cambios edematosos. El diagnóstico fue de miositis[3]. En el segundo caso se presenta una mujer de 14 años con diarrea sanguinolenta cinco días devolución seguido de dolor e inflamación de ambas pantorrillas. El valor de la CPK era 696 U/l. La diarrea y el dolor de la pierna izquierda desaparecieron espontáneamente, sin embargo ante la persistencia de dolor e inflamación de la pierna derecha se hizo una RM que reveló la presencia de miositis focal[4]. Ambos casos evolucionaron de forma satisfactoria.

En conclusión, la infección por C. Jejuni es una entidad frecuente en la práctica clínica, siendo la primera causa de diarrea infecciosa. Puede asociarse a distintas complicaciones extraintestinales que deben conocerse para poder establecer dicha interrelación.

BIBLIOGRAFÍA

1	Kirkpatrick BD, y Tribble DR. Update on human Campylobacter jejuni infections. Curr Opin Gastroenterol. 2011; 27(1):1-7.
2	Nyati KK, y Nyati R. Role of Campylobacter jejuni infection in the pathogenesis of Guillain-Barré syndrome: an update. Biomed Res Int. 2013; 2013:852195.
3	Fujiki Y, Kotani T, Takeuchi T, y Makino S. Systemic myositis due to Campylobacter infection. Scand J Rheumatol. 2014; 43(1):78-80.
4	Dawson JK, y Davidson JE. Focal myositis due to Campylobacter infection. Rheumatology. 2001; 40(6):704-706.

REVISTA-ACAD-2016-321-19-20

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Masa abdominal con clínica atípica de origen sarcomatoso

Información adicional

Fecha de publicación (pub): 28 Abril 2016

Volumen: 32

Número: 1

Sección: Cartas al director

L. Vaquero

Complejo Asistencial de León

B. Álvarez-Cuenllas

Complejo Asistencial de León

L. Monteserín

Complejo Asistencial de León

M. Jiménez

Complejo Asistencial de León

S. Vivas

Complejo Asistencial de León

F. M. Izquierdo

Complejo Asistencial de León

J. L. Olcoz

Complejo Asistencial de León

F. Jorquera

Complejo Asistencial de León

Resumen

Tras la detección de una masa abdominal debe excluirse diferentes patologías de forma urgente. Dentro de las posibles causas es necesario descartar un aneurisma aórtico abdominal, una obstrucción ureteropélvica, un proceso inflamatorio como un plastrón apendicular o una enfermedad de Crohn, una patología infecciosa como la tuberculosis y un proceso neoplásico.

Presentamos el caso de un paciente con una masa abdominal finalmente diagnósticado de un fibromixosarcoma. Varón de 45 derivado a consulta de digestivo tras la palpación de una masa abdominal de más de 20 cm. Se acompaña de pérdida de 3kg en los últimos 4 meses, y astenia. En el TC toraco-abdomino-pélvico informa de una masa de 21x16cm de contornos lobulados, con atenuación heterogénea con áreas de necrosis y contenido graso en su interior, de localización mesentérica. La biopsia presentaba abundantes células fusiformes multinucleadas, con múltiples atipias nucleares, sobre un fondo mixoide, negativo para desmina, S-100, CD-34 y CD 117 fue diagnosticado de un mixofibrosarcoma grado II.

Los sarcomas de partes blandas son un grupo heterogéneo de tumores poco frecuentes. Dentro de este grupo de sarcomas de partes blandas el mixofibrosarcoma es un tumor infrecuente muy agresivo. Es más frecuente en varones entre la sexta-octava década, mientras que es muy raro su desarrollo en pacientes jóvenes. Suele localizarse en las extremidades afectando al tejido celular subcutáneo o músculo esquelético. Su origen en la cavidad abdominal es extremadamente infrecuente obligando hacer el diagnóstico diferencial con otras lesiones similares como el fibrosarcoma.

Palabras clave: masa abdominal, fibromixosarcoma.

CORRESPONDENCIA

Email: luisvaqueroayala@gmail.com

Introducción

La detección de una masa abdominal, normalmente en un examen médico de rutina, es un signo de alarma que es necesario investigar con urgencia[1]. Dentro de las posibles causas es necesario descartar un aneurisma aórtico abdominal, una obstrucción ureteropélvica, un proceso inflamatorio como un plastrón apendicular o una enfermedad de Crohn, una patología infecciosa como la tuberculosis y un proceso neoplásico.

Presentamos el caso de un paciente con una masa abdominal finalmente diagnosticado de un fibromixosarcoma.

Caso clínico

Varón de 45 años sin antecedentes personales de interés. Pendiente de intervención de la cadera izquierda por posible artrosis articular. Es derivado a consulta de digestivo tras el preoperatorio, al palpar una masa abdominal de más de 20 cm, localizada en fosa iliaca izquierda, flanco izquierdo y mesogastro. Se acompaña de pérdida de 3kg en los últimos 4 meses, y astenia. No presenta dolor abdominal ni anorexia ni fiebre. Tanto los marcadores tumorales como el resto de determinaciones analíticas eran normales. El TC toraco-abdominopélvico informa de una masa de 21x16cm de contornos lobulados, con atenuación heterogénea y de localización mesentérica representada en la figura 1D. También advierte otra pequeña masa en la musculatura lumbar izquierda, que infiltra psoas y apófisis trasversas L2-L3 compatible con un proceso tumoral. El tru-cut de la lesión obtiene una muestra con abundantes células fusiformes multinucleadas, con múltiples atipias nucleares, sobre un fondo mixoide, negativo para desmina, S-100, CD-34 y CD 117 compatible con un mixofibrosarcoma grado II como puede observarse en la figura 1A, 1B y 1C.

Figura 1A, 1B, 1C y 1D

Figuras 1A, 1B, 1C: Estudio histológico de la lesión que muestra una tumoración sarcomatosa compuesta por células fusiformes o estrelladas, con frecuentes elementos multinucleados (flechas). Los núcleos muestran atipia moderada y ocasionales mitosis. Se dispone formando pequeños fascículos o de forma aislada sobre un fondo mixoide con vasos finos sin atipias. Desde el punto de vista morfológico no se observan signos de diferenciación adiposa ni lipoblastos. Sarcoma compatible con un mixofibrosarcoma de II grado. Figura 1D: Masa de 21×16 cm que ocupa la mitad inferior del abdomen de localización mesentérica. Masa de contornos lobulados y atenuación heterogénea (flecha). No se observan adenopatías ni líquido libre.

El paciente fue remitido a cirugía para la extirpación de la lesión. Observando durante la intervención quirúrgica la irresecabilidad de la lesión por infiltración de vasos iliacos izquierdos, promontorio y pala iliaca izquierda. Ante los hallazgos detectados se desestimó la operación sobre la cadera izquierda al justificar la sintomatología la compresión neuronal de la metástasis paravertebral izquierda que mejoró con tratamiento con corticoides. Actualmente se encuentra en espera para iniciar tratamiento quimioterápico específico.

Discusión

Los sarcomas de partes blandas son un grupo heterogéneo de tumores poco frecuentes constituidos por una amplia variedad de subtipos histológicos que requieren un tratamiento multidisciplinar, con frecuencia especializado y complejo[2]. Dentro de este grupo de sarcomas de partes blandas el mixofibrosarcoma o anteriormente conocido como histiocitoma fibroso maligno mixoide es un tumor infrecuente muy agresivo. Es más frecuente en varones entre la sexta-octava década, mientras que es muy raro su desarrollo en pacientes jóvenes[3]. Suele localizarse en las extremidades afectando al tejido celular subcutáneo o músculo esquelético. Su origen en la cavidad abdominal es extremadamente infrecuente obligando a hacer el diagnóstico diferencial con otras lesiones similares como el fibrosarcoma[4]. En la Tabla 1 se resumen las características de las principales lesiones tumorales que hay que valorar al hacer el diagnóstico diferencial. El principal punto de interés de nuestro caso radica en la rareza del tumor, junto con la sintomatología que presentaba el paciente, que originó un error diagnóstico al sospechar un problema articular. Tras la palpación de la masa abdominal en ausencia de alteraciones del tracto gastrointestinal, dolor abdominal, fiebre y elevación de reactantes de fase aguda el proceso no sugería un origen infeccioso o una enfermedad inflamatoria intestinal. La realización del tru-cut nos permitió llegar a filiar el tipo de proceso tumoral sospechado por el TC.

Tabla 1

Diagnóstico diferencial del fibromixosarcoma

TIPO DE TUMORES	Mixofibrosarcoma	Leiomiosarcoma	GIST	T. fibroso solitario	T. maligno de la vaina nerviosa	Fibrosarcoma	Fibromatosis (t. desmoide)
Desmina	–	+	–	–	–	–	–
S100	–	–	–	–	+(50-80%)	–	–
CD34	–	–	+	+	–	–	–
CD117 (C-KIT)	–	–	+	–	–	–	–
Células	Patrón celular pleomórfico con células alargadas multinucleadas gigantes con atipias nucleares	Células pleomórficas alargadas con algunas atipias celulares	Células fusocelulares epitelioides y pleomórficas con atipias	Células fusiformes, con atipias y células gigantes multinucleadas	Células fusiformes con múltiples mitosis	Células fusiformes con fascículos con atipias, ausencia de células multinucleadas gigantes	Células fusiformes en fascículos, sin atipias y ausencia de células multinucleadas gigantes

El tamaño de la masa tumoral, junto con la edad avanzada, es el principal predictor de malignidad/benignidad de la lesión, stableciendo el punto de corte en 8cm[5]. Otros factores como el dolor o la profundidad presentan menor sensibilidad y especificidad. Por lo tanto las dimensiones de la masa de nuestro paciente orientaban a un proceso maligno.

El tratamiento de elección en el mixofibrosarcoma grado II se basa en la resección total de la lesión con posterior radioterapia postoperatoria[6]. El tratamiento quimioterápico se utiliza de manera paliativa en pacientes con enfermedad avanzada con buen estado funcional, como nuestro paciente, con una mediana de supervivencia de 12 meses[7]. Actualmente la quimioterapia utilizada como primera línea se basa en la utilización de antraciclinas u oxazafosforinas. En el seguimiento de los sarcomas abdominales debe realizarse TC abdominal cada 6 meses durante 2 años.

BIBLIOGRAFÍA

1	Garcia Del Muro X, Martin J, Maurel J, Cubedo R, Bague S, de Alava E, et al. [Soft tissue sarcomas: clinical practice guidelines]. Med Clin (Barc). 2011;136:408 e1-8.
2	Rydholm A. Management of patients with soft-tissue tumors. Strategy developed at a regional oncology center. Acta Orthop Scand Suppl. 1983;203:13-77.
3	Merck C, Angervall L, Kindblom LG, Oden A. Myxofibrosarcoma. A malignant soft tissue tumor of fibroblastic-histiocytic origin. A clinicopathologic and prognostic study of 110 cases using multivariate analysis. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand Suppl. 1983;282:1-40.
4	Mentzel T, Katenkamp D, Fletcher CD. [Low malignancy myxofibrosarcoma versus low malignancy fibromyxoid sarcoma. Distinct entities with similar names but different clinical course]. Pathologe. 1996;17:116-21.
5	Johnson CJ, Pynsent PB, Grimer RJ. Clinical features of soft tissue sarcomas. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83:203-5.
6	Mentzel T, Calonje E, Wadden C, Camplejohn RS, Beham A, Smith MA, et al. Myxofibrosarcoma. Clinicopathologic analysis of 75 cases with emphasis on the low-grade variant. Am J Surg Pathol. 1996;20:391-405.
7	Hisaoka M, Morimitsu Y, Hashimoto H, Ishida T, Mukai H, Satoh H, et al. Retroperitoneal liposarcoma with combined well-differentiated and myxoid malignant fibrous histiocytomalike myxoid areas. Am J Surg Pathol. 1999;23:1480-92.

REVISTA-ACAD-2016-321-21-23

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Bezoar gástrico en paciente con piloroplastia y vagotomía

Información adicional

Fecha de publicación (pub): 28 Abril 2016

Volumen: 32

Número: 1

Sección: Gastroenterología en imágenes

S. Otero Rodríguez

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Princesa. IIP – Instituto de Investigación La Princesa y CIBERHEP. España.

F. Casals Seoane

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Princesa. IIP – Instituto de Investigación La Princesa y CIBERHEP. España.

C. Santander

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Princesa. IIP – Instituto de Investigación La Princesa y CIBERHEP. España.

Resumen

En pacientes con intolerancia progresiva a la ingestión de alimentos y que asocien factores predisponentes de vaciamiento gástrico enlentecido, debemos indicar la realización de una gastroscopia precoz para descartar, entre otras posibilidades, la presencia de un bezoar gástrico.

Palabras clave: Bezoar gástrico, fitobezoar, alteración motilidad.

CORRESPONDENCIA

Silvia Otero Rodríguez

H. Universitario La Princesa

Email: o.silvia.r@gmail.com

Introducción

El bezoar gástrico se define como un cuerpo extraño que se forma en la luz del estómago por la deficiente fragmentación de los alimentos o por el acúmulo de un exceso de material insoluble[1]. La formación del bezoar gástrico no suele causar síntomas, pero puede producir diversa sintomatología por ocupación del espacio gastrointestinal. Aunque es una entidad rara, es importante su diagnóstico y tratamiento, pues la evolución natural de la enfermedad podría tener complicaciones graves.

Caso clínico

Mujer de 66 años con antecedentes de dislipemia, hemicolectomía izquierda por adenocarcinoma de colon sin recidiva posterior y piloroplastia con vagotomía como tratamiento de una úlcera gástrica hace 27 años. Acude a la consulta de Digestivo debido a cuadro clínico de varias semanas de evolución consistente en vómitos tardíos con la ingestión tanto de alimentos sólidos como líquidos, sensación de plenitud gástrica y dolor abdominal intermitente, que mejora con el ayuno. A la exploración física, refiere dolor a la palpación epigástrica, sin objetivarse masas ni datos de irritación peritoneal, y en la analítica no se observaron alteraciones significativas. Se decidió realizar una gastroscopia, que mostró ocupación de la cavidad gástrica por un fitobezoar formado por restos alimentarios (Figura 1), que se fragmentaron con éxito con el asa de polipectomía. Tras ello, se añadió tratamiento con dieta sin fibra, bebidas carbonatadas, procinéticos y endoscopia de control.

Figura 1

Fitobezoar gástrico en región de cuerpo y antro gástrico.

Antes de la gastroscopia de revisión, la paciente acude por empeoramiento de la sintomatología, por lo que se intenta fragmentar el bezoar de nuevo (Figura 2).

Figura 2

Fragmentación de fitobezoar con asa de polipectomía.

Debido a la evolución tórpida del cuadro, se decidió pautar tratamiento con Coca Cola ® (solución química disolvente) y celulasa (a concentración de 2’1 gr en 600 cc a repartir en tres tomas diarias), asociado a acetilcisteína. Tras tres semanas de tratamiento, se revisó a la paciente gastroparesia diabética, deshidratación, obstrucciónpilórica…[2].

Los bezoares pueden ser de diferentes materiales, siendo el más frecuente los alimentos con fibra: fitobezoar, y en segundo lugar la ingesta patológica de cabellos: tricobezoar. Hay otras entidades menos frecuentes, entre ellas se encuentra el farmacobezoar (por anticolinérgicos, opiáceos, sucralfato, fármacos con cubiertas insolubles…).

El fitobezoar se suele diagnosticar en varones de edad comprendida entre 40-60 años. Sin embargo, la epidemiología varía en los tricobezoares, que se encuentran frecuentemente en mujeres jóvenes con patología psiquiátrica (tricofagia)[3], sin necesidad de predisposición por alteración del vaciado gástrico. El color del depósito va a variar en las diversas etiologías, siendo el acumulo de material de color verdoso en los fitobezoares y negro en los tricobezoares, debido a la oxidación que se produce de las fibras del cabello por la acción del ácido gástrico.

Debido a la ocupación de la cámara gástrica, se pueden desencadenar vómitos, sensación de plenitud y dolor abdominal, y hasta en un 50% se logra palpar una masa a nivel epigástrico que, de seguir evolucionando, puede producir ulceraciones (en un 25%) o, de forma más aislada, obstrucción o incluso perforación intestinal como complicación más grave.

Para el diagnóstico es imprescindible realizar una endoscopia digestiva alta (otras técnicas de imagen, como por ejemplo el TAC abdominal, pueden precisarse si se sospechan complicaciones asociadas) y para el tratamiento se suele intentar primero la disolución química y, de no ser posible o hallarse complicaciones, técnicas de fragmentación endoscópica o cirugía.

Como productos que favorecen la disolución química (se trata de la primera medida por ser la menos agresiva, aunque no hay una estrategia óptima confirmada con estudios) encontramos la celulasa como primera opción, ya que ha demostrado la mayor tasa de éxitos, aproximadamente un 80%, con menor número de complicaciones, y cuya pauta es variable según diferentes estudios, aceptándose una dosis de 2 a 5 gramos disueltos en 500-600 ml de agua al día durante más de tres días, con duración variable en función del tamaño del bezoar. Uno de los inconvenientes que presenta es el alto precio. Otro, la posibilidad de obstrucción intestinal tras la disminución del tamaño, al migrar distalmente los fragmentos de bezoar. Otros productos que se han pautado con éxito son la Coca Cola® (eficaz por el ácido fosfórico y el ácido carbónico que contiene, que producen un pH de 2’6)[4], que se toma a dosis de 1-3 litros en 12 h y posteriormente 500-1000 ml cada 24 h durante 14 días, el zumo de piña o la acetilcisteína. Hay que tener presente que, en caso de precisar dieta absoluta por vómitos persistentes, es posible aplicar el tratamiento disolvente a través de una SNG. Existe un complejo enzimático comercializado en España con el nombre de Digestomen Complex® con papaína, celulasa, lipasa, pancreatina, pepsina y diastasa, que se ingiere aproximadamente durante 10 días, aunque las concentraciones de los compuestos son menores de las deseadas para la disolución de un bezoar, siendo más rentables en otras patologías.

Hace un tiempo se usaba la papaína, pero se ha comprobado que tiene menor tasa de éxito y que además provoca un mayor número de complicaciones (úlceras, hipernatremia…). Debemos vigilar una posible obstrucción gastrointestinal tras la introducción del tratamiento, ya que al fragmentar el bezoar algún fragmento puede desplazarse de forma distal y producir esta complicación[5]. Si no hay resultado con esta terapia o se trata de un tricobezoar (que es intrínsecamente insoluble)[6], se deberá pasar a una segunda línea con fragmentación o extracción del bezoar endoscópicamente (asa térmica, irrigación, pinzas de biopsia, asas de polipectomía…) y, de ser el bezoar resistente o producirse alguna complicación, se realizará cirugía (gastrotomía convencional o laparoscopia), como tratamiento de tercera línea.

Conclusiones

El fitobezoar puede producir importante sintomatología por ocupación de la cámara gástrica y complicaciones asociadas de gran gravedad, por lo que precisa de un diagnóstico precoz mediante la gastroscopia y de tratamiento con disolventes enzimáticos como primera opción, sin descartar el uso de técnicas endoscópicas o cirugía si las previas no son eficaces. En torno al 20% recidivará, por lo que es necesario y muy importante recordar mantener una dieta libre de fibra, asociar procinéticos de forma indefinida e incluso mantener ingesta de, aproximadamente, una lata de Coca Cola® diaria, ya que la dieta líquida por sí sola no es suficiente en todos los casos para prevenir la recidiva.

BIBLIOGRAFÍA

1	L. Bujanda Fernández. Otras enfermedades y anomalías del estómago y del duodeno. I, 164, en: Ciril Rozman Borstnar, Francesc Cardellach López, Farreras-Rozman Medicina Interna. 16ªEd, Elsevier, Barcelona, 2012.
2	D. Gelrud D, M. Guelrud M. Gastric bezoars. UpToDate [Last accessed September 2015]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
3	L. Tovar L, N. Ramírez. Síndrome de Rapunzel (tricobezoar gástrico con extensión a duodeno y yeyuno): a propósito de un caso. Gen, 2010; 64: 1-3
4	F. Martínez de Juan, C. Martínez-Lapiedra y V. Picazo. Disolución de fitobezoar con Coca-Cola. Gastroenterología y Hepatología, 2006; 29 (5): 291-293.
5	M.I. Correa Antúnez, A. Serrano Calle, J.J. Pimentel Leo, S. Sanjuan Rodríguez. Bezoar gástrico. Caso clínico. CirPediatr, 2001; 14: 82-84
6	M. Gaillard, H. Tranchart, Trichobezoar. N Engl J Med, 2015; 372: 5-6

REVISTA-ACAD-2016-321-24-26

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The long and winding road

J. MENDOZA

Redactor Jefe de la revista ACAD.

“The long and winding road That leads to your door Will never disappear I’ve seen that road before It always leads me here Lead me to you door”

John Lennon/Paul MacCartney

Ha sido un largo y tortuoso camino. Desde que me uní a la familia de la ACAD y a la Revista ACAD allá por 2008, he realizado con gran honor y dedicación las labores de Redactor Jefe/Editor. Durante todo este camino, la revista y nuestra asociación han ido cambiando, gradualmente, hasta alcanzar el punto en el que están hoy. Me atrevo a decir que han cogido impulso y se encuentran listas y preparadas para lo que depare en estos próximos años, en los que tristemente, no me encontraré al frente de la Revista.

Dejo por lo tanto, una Revista ACAD más moderna, más dinámica y más preparada para el futuro. Un futuro para el que seguro que contará con las mejores manos. A partir del próximo número, y espero que por muchos y exitosos años, otro editor adjunto se encargará de la dirección y el gobierno de la revista.

Han sido unos años muy provechosos, en los que hemos vivido grandes cambios. Ha pasado de su edición en papel tradicional, a una edición digital y una integración total en la web. Además he tenido el honor de participar en la elaboración y desarrollo de unos nuevos estatutos y hemos visto un nuevo comité editorial hacerse cargo del proceso editorial. Todos estos pasos han sido necesarios para la modernización y el crecimiento de la nueva Revista ACAD. Todo este trabajo debe conducir necesariamente a la “indexación” de nuestra revista en diferentes índices para darla la relevancia y la notoriedad necesaria. Igualmente me parece básico continuar en nuestra labor de elaboración de monográficos de diferentes temas, siempre de la más rabiosa actualidad en nuestra especialidad.

En todos estos años he podido colaborar con grandísimos profesionales y grandes personas. No quiero dejar pasar la oportunidad de esta editorial para agradecer a la Junta Directiva y a todos los presidentes, secretarios, tesoreros y vocales que siempre me han prestado la mayor de las ayudas. Y en especial quiero agradecer el ánimo y la confianza depositada en mí por el actual presidente, el Dr. Luis Fernández Salazar.

También quiero tener un recuerdo para ARKÉ, sin cuya profesionalidad y ayuda no podríamos mantener y sacar esta revista adelante.

Es tiempo de apoyar y trabajar en esta publicación, reflejo de toda la ACAD, para alcanzar un futuro brillante, y ahí siempre me encontrareis apoyando y trabajando para la ACAD.

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Infliximab en la colitis ulcerosa grave córtico-refractaria: factores predictivos de suspensión por falta de respuesta y de colectomía (estudio ECIA).

Luis Fernández-Salazar, Jesús Barrio, Fernando Muñoz, Concepción Muñoz, Ramón Pajares, Montserrat Rivero, Jesús Legido, Vanessa Prieto, Abdel Bouhmidi, Maite Herranz, Guillermo González Redondo, Nereida Fernández, Fernando Santos, Ramón Sánchez-Ocaña, Diana Joao, Investigadores de ACAD (Asociación Castellana de Aparato Digestivo).

Servicios de Aparato Digestivo de: Hospital Clínico Universitario. Valladolid. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. Complejo Asistencial Universitario de León. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Complejo Asistencial Universitario. Salamanca. Complejo Asistencial. Segovia. Hospital Santa Bárbara de Puertollano. Ciudad Real. Complejo Asistencial. Ávila

RESUMEN

El brote grave córtico-refractario de CU supone riesgo elevado de colectomía. La respuesta a IFX en esta situación varía en diferentes estudios. Objetivo: Determinar los factores predictivos de suspensión del IFX por falta de respuesta y de colectomía en pacientes con un brote grave córtico-refractario de CU. Material y métodos: Estudio retrospectivo y multicéntrico. Análisis de regresión logística binario para la suspensión de IFX por falta de respuesta y análisis de supervivencia de Cox para la variable colectomía. Comparación de curvas de Kaplan Meier para colectomía con test de Log-Rang y Tarone Ware. Resultados: El 49% de los pacientes seguían con IFX tras 23 (83) meses desde la inducción con IFX. El tratamiento con IFX tuvo una duración de 17 (R 78) meses. Suspensión de IFX por falta de respuesta en el 24%, por efectos adversos en el 18%, y por remisión prolongada y paso a monoterapia con INM en 9%. El análisis multivariante demostró que el tratamiento combinado IFX+INM fue la única variable predictora independiente y protectora de la suspensión de IFX por falta de respuesta. Tasa de colectomía 24%; el análisis multivariante demostró que la suspensión de IFX por falta de respuesta era la única variable predictora independiente de colectomía. La introducción del INM simultánea o posteriora la inducción con IFX se asoció a menos colectomías (p<0,001). Conclusiones: El tratamiento combinado evita la suspensión por falta de respuesta. El momento de la introducción del INM y la suspensión de IFX por falta de respuesta condicionan la colectomía.

PALABRAS CLAVE Colitis ulcerosa, infliximab, brote grave, colectomía

KEY WORDS Ulcerative colitis, infliximab, severe flare, colectomy

INTRODUCCIÓN

El brote grave y córtico-refractario de colitis ulcerosa (1) es una complicación grave que puede ser también la forma de debut de la enfermedad. Un brote grave con falta de respuesta a los córticoides sistémicos por vía intravenosa establece la indicación de inmunosupresores anti-calcineurínicos (ciclosporina o tacrolimus) o de infliximab (IFX) con el fin de evitar la colectomía. Hay estudios que comparan la eficacia y seguridad de ambos fármacos en esta indicación sin que la superioridad de uno u otro haya quedado establecida (2) si bien en pacientes no naive a inmunosupresores tiopurínicos (INM) es preferible IFX ya que constituirá el tratamiento de mantenimiento. La falta de respuesta al IFX o a la ciclosporina implica la colectomía si bien, en determinadas circunstancias, puede intentarse una tercera línea de tratamiento médico con IFX ante el fallo de la ciclosporina ocon ciclosporina si falla el primero(3). Es recomendable el seguimiento de las guías clínicas y recomendaciones (4-7) con el fin de reducir en lo posible la colectomía y las complicaciones.

OBJETIVOS

Determinar los factores predictores de suspensión del IFX por pérdida de respuesta y de colectomía en pacientes con CU a los que se indicó tratamiento con IFX por un brote grave córtico-resistente.

MÉTODOS

El presente trabajo forma parte del estudio ECIA (Estudio de Colitis e Infliximab de ACAD) cuyos resultados ya han sido publicados (8). En este estudio se recogieron de forma retrospectiva los datos clínicos de los 187 pacientes con CU tratados con IFX desde junio de 2003 hasta de mayo de 2014 en 10 hospitales españoles. De estos pacientes se han seleccionado los 45 en los que la indicación de IFX fue un brote grave córtico-resistente de CU. El comité de investigación y ética del Hospital Clínico Universitario de Valladolid autorizó la realización de este estudio. Las variables recogidas son relativas a la gravedad de la CU (necesidad de ingreso al diagnóstico, necesidad de corticoides sistémicos al diagnóstico, extensión E1, E2, E3 según la clasificación de Montreal)(9), a los tratamientos previos a IFX(INM, ciclosporina o tacrolimus, leucocitoaféresis), al propio tratamiento con IFX (tratamiento combinado IFX+INM, necesidad de intensificación),y relacionadas con la respuesta a IFX (respuesta a la inducción, efectos adversos). Se han recogido además el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la CU a la inducción con IFX, desde la inducción hasta la suspensión de IFX, y desde la inducción con IFX hasta la colectomía o la fecha de obtención de datos. Se emplearon frecuencias absolutas y relativas, medianas y rangos para la descripción de los pacientes. Se analizaron las variables predictivas de la suspensión de IFX por falta de respuesta (no respuesta o pérdida de respuesta) mediante un análisis de regresión logística binario uni y mutivariante. Las variables independientes incluidas fueron: edad en el momento del diagnóstico, sexo, extensión, necesidad de corticoides sistémicos en el momento del diagnóstico, tratamiento con INM previo a IFX, empleo de ciclosporina o tacrolimus en algún momento de la evolución previo a IFX, empleo de ciclosporina o tacrolimus en el mismo brote en el que se empleó IFX, empleo de leucocitoaféresis en algún momento antes de IFX, el tiempo desde el diagnóstico hasta la inducción con IFX, el tratamiento combinado IFX+INM, el momento en el que se introduce el INM asociado a IFX (introducción de INM antes de la inducción con IFX versus introducción de INM en el momento de la inducción o posteriormente), intensificación en la inducción y en el mantenimiento, y la reintroducción de corticoides. Mediante un análisis de supervivencia de Cox uni y multivariante se analizaron tambiénlas siguientes variables como predictivas de colectomía: suspensión de IFX por no respuesta o pérdida de respuesta, la intensificación en el mantenimiento, la reintroducción de corticoides, el tratamiento de rescate con adalimumab o leucocitoaéresis, y la suspensión de IFX por afectos adversos. Se han calculado los OR y HR con intervalo de confianza del 95% de las distintas variables independientes. Las variables predictoras con p<0,1 en el análisis univariante se incluyeron en el multivariante. Además, las curvas de supervivencia de Kaplan Meier para la colectomía en función de si se introduce INM y cuando se introduce (antes de la inducción con IFX, o en el momento de la inducción o después) se han comparado con los test de Log-Rank y Tarone-Ware. Se ha considerado el valor de p<0,05 para la significación estadística.

RESULTADOS

Los 45 pacientes recibieron desde la inducción tratamiento con IFX durante un tiempo de 17 (R 78) meses. Las dosis de inducción fueron 5mg/Kg en semanas 0, 2 y 6, salvo en el 4% de los pacientes que recibieron 10mg/Kg en alguna de las infusiones o bien el tiempo entre éstas se acortó. El tiempo desde la inducción hasta la recogida de datos o la colectomía fue 23 (R 83) meses. La evolución y características generales de los pacientes se resumen en la Figura 1 y la Tabla 1. Veintidós (49%) pacientes seguían con IFX al final del seguimiento y el IFX se suspendió en 23 pacientes (51%). La suspensión de IFX por falta de respuesta se dió en 11 pacientes (6 por falta de respuesta a la inducción y 5 por pérdida secundaria de respuesta), el 24,4% del total de pacientes. La suspensión por efectos adversos ocurrió en 8 (4 infecciones graves, 2 reacciones infusionales inmediatas y 2 procesos dermatológicos: psoriasis y alopecia), el 18% de los pacientes. La suspensión de IFX por remisión prolongada y cambio a monoterapia con INM se dio en 4, el 9% de los pacientes. Diez pacientes recibieron corticoides (22,2%) y 6 recibieron tratamiento de rescate tras la suspensión de IFX por falta o pérdida de respuesta, 5 con adalimumab y 1 con leucocitoaféresis. La tasa de colectomía fue del 24%. Tres de los pacientes que recibieron corticoides y uno de los pacientes que recibió adalimumab como tratamiento de rescate requirieron finalmente la colectomía.

Figura 1.- Diagrama de la evolución de los pacientesI

Factores predictores de la suspensión de IFX por no respuesta o pérdida de respuesta

En el análisis de regresión binario univariante se comprueba que edad (p 0,091, OR 0,953, IC: 0,900-1,008), uso de ciclosporina o tacrolimus en el mismo brote (p 0,046, OR 5,714, IC: 1,035-31,535), uso de leucocitoaféresis en cualquier momento de la evolución (p 0,072, OR 6,000, IC: 0,854-42,161) y el tratamiento combinado IFX+INM (p 0,003, OR 0,081, IC: 0,015-0,431) fueron variables predictoras de suspensión de IFX por falta de respuesta. El tratamiento combinado INM+IFX protegió frente a la suspensión de IFX. El análisis multivariante demostró que el tratamiento combinado fue la única variable predictora independiente (p 0,007, OR: 0,030, IC: 0,002- 0,378) (Tabla 2).

Factores predictores de colectomía

El análisis de Cox demostró que la suspensión de IFX por falta de respuesta (p 0,000, HR 17,403, IC: 3,525- 85,926) fue variable predictora de colectomía mientras que el tratamiento combinado INM+IFX (p 0,003, HR 0,132, IC: 0,035-0,447) y la introducción del INM (p 0,095, HR 0,13, IC: 0,00-2,150) en el momento de la inducción con IFX o después fueron variables protectoras. El análisis multivariante demuestra que la suspensión por falta de respuesta es la única variable predictora independiente de colectomía (p 0,014, HR 8,966, IC: 1,572- 51,135) (Tabla 3). Las curvas de Kaplan Meier muestran las diferentes supervivencias libres de colectomía de pacientes que no reciben INM, de los que lo reciben desde antes de la inducción con IFX y de los que lo reciben desde el momento de la inducción o con posterioridad (p<0,001) (Figura 2). El grupo de pacientes en monoterapia con IFX tuvo una tasa de colectomía de 55% (5/9). El grupo de pacientes que ya recibían INM en el momento de la inducción tuvo una tasa de colectomía de 45% (5/11). En el grupo de 20 pacientes que recibe el INM en el momento de la inducción o a posteriori hubo una sola colectomía (5%).

DISCUSIÓN

Este es un trabajo derivado de un estudio más amplio elaborado a partir de la recogida de datos de todos los pacientes con CU tratados con IFX en 10 centros españoles a lo largo de casi 11 años. El número de pacientes en los que IFX se indicó por un brote grave córtico-refractario fue 45, un 24% del total. El tratamiento con IFX junto a la ciclosporina son las opciones médicas ante la falta de respuesta a los corticoides intravenosos. El brote grave córtico-refractario es por sí mismo un factor predictor de colectomía en la CU (1, 8, 10). La gravedad de los pacientes incluidos en nuestro estudio se refleja en que la CU era extensa en el 58%, habían requerido ingreso en el momento del diagnóstico en el 49%, el 93% ya había recibido corticoides intravenosos en brotes previos, y en el 80% de los pacientes los corticoides se mantuvieron en la pauta descendente habitual a lo largo de la inducción con IFX mientras que en el resto se redujo la dosis una vez lograda la remisión. Además el 53% de los pacientes ya recibía INM, el 27% había sido tratados previamente con anti-calcineurínicos (el 16% en el mismo brote), y el 11% con leucocitoaféresis. Nuestros datos demuestran una eficacia de IFX de casi el 60% si consideramos los pacientes en los que se mantuvola respuesta al tratamiento al final del seguimiento y aquellos pacientes en los que IFX se suspendió por remisión. Cerca del 20% de los pacientes presentó efectos adversos que obligó a suspender el tratamiento y en el 24% IFX es interrumpido por falta de respuesta.

Las variables predictoras de la suspensión de IFX por falta de respuesta fueron: menor edad en el momento de recibir IFX, el empleo de inmunosupresores anticalcineurínicos antes de la inducción con IFX, el uso de leucocitoaféresis en cualquier momento de la evolución y, la monoterapia con IFX. Sólo la monoterapia con IFX fue variable predictora independiente de la suspensión de IFX por falta de respuesta. La menor edad en el momento del diagnóstico como factor de gravedad ya ha sido considerada en otros estudios (11). Igual que el uso previo de inmunosupresores anticalcineurínicos que se asocia a peoresevolución y respuesta a IFX (10, 12). No pensamos que el empleo de ciclosporoina, tacrolimus o de la leucocitoaféresis impliquen per se una peor respuesta a IFX pero sí que pensamos que el mayor beneficio de los antiTNF se obtiene cuando no se retrasa su indicación. En cuanto al empleo de INM; el uso previo de INM puede suponer peor respuesta a IFX en la CU (13, 14), y aunque no todos los autores han demostrado ventajas con el uso de INM combinado con IFX (12), el cotratamiento parece asociarse a menor inmunogenicidad (15), menor necesidad de corticoides, y a la curación mucosa (13, 16, 17). La colectomía en nuestros pacientes fue necesaria en el 24% de los pacientes a lo largo de 23 meses, tasa superior al 17% descrito por Ferrante en un trabajo que incluía 121 pacientes refractarios a corticoidesseguidos 33 meses, pacientes similares en cuanto a la frecuencia de tratamiento previo con INM pero con menor frecuencia de tratamiento con corticoides IV y sin estar ingresados, y por tanto de menor gravedad que los incluidos en nuestro trabajo (12). La tasa de colectomía y características de nuestros pacientes se asemejan más a los descritos en el trabajo de Monterubbianesi que incluía 113 pacientes que reciben inducción con tres dosis de IFX tras falta de respuesta a los corticoidesy comunica una tasa de colectomía del 21% a los 12 meses de la inducción (18). El 72% de estos pacientes tenía úlceras profundas en la endoscopia y el 34% había recibido previamente INM aunque ninguno recibió previamente anticalcineurínicos.

Figura 2.- Curvas de Kaplan Meier de supervivencia sin colectomía en grupo de monoterapia con IFX y en función del momento de la introducción del INM. Log Rank p 0,001, Tarone Ware p<0,001.

Los factores predictores de colectomía en la colitis ulcerosa grave propuestos por otros autores han sido edad mayor a 50 años, retraso en el ingreso, retraso desde el fallo de corticoides a la inducción con IFX, hipoalbuminemia o anemia (19), la falta de respuesta a los corticoides o a la inducción con IFX,el valor de PCR (12, 18), el empleo de anticalcineurínicos previo al uso de IFX (10, 12), y la gravedad endoscópica (18). La suspensión del tratamiento con IFX por falta de respuesta fue la única variable predictora de colectomía en nuestro trabajo aunque el momento en el que se introducen los INM parece influir en la tasa de colectomía al comparar las curvas de Kaplan Meier. La introducción del INM simultánea o posterior a la inducción con IFX supone un posible doble efecto beneficioso explicable ya queimplica, por un lado, que el paciente es naive a INM, y por otro que recibe cotratamiento INM+IFX. En cuanto a los inmunosupresores anticalcineurínicos; ciclorporina e IFX tienen eficacia similar en el tratamiento del brote grave córtico-refractario de colitis ulcerosa (2) y aunque las guías ante la falta de respuesta a ciclosporina o IFX, en general, recomiendan la colectomía, en centros experimentados y en casos seleccionados, con cumplimiento estrictos de los plazos, se puede seguir un tratamiento secuencial pasando de ciclosporina o tacrolimus a IFX, o viceversa. Siete de los pacientes que estudiamos (16%) habían recibido ciclosporina o tacrolimus en el mismo brote en el que fueron después tratados con IFX. En ellos la tasa de colectomía fue del 28,6% frente al 24,3% sin diferencias estadísticamente significativas. Chaparro et al comunican una tasa de colectomía del 30% y de efectos adversos del 23% en una serie de 47 pacientes con un brote grave córtico-refractario tratado primero con ciclosporina y después con IFX (3). Y, en una revisión sistemática que incluye 314 pacientes la tasa de colectomía al año fue del 38%, y la de efectos adversos del 23%. Reconocemos limitaciones de nuestro trabajo. Es un trabajo basado en la práctica clínica en 10 centros diferentes con, probablemente, diferentes criterios, a la hora de clasificar un brote como córtico-resistente, y de tratarlo como tal, a pesar del seguimiento generalizado de las guías publicadas en nuestro país sobre el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal. Además se trata de un subanálisis de un trabajo más amplio. Es un trabajo retrospectivo con riesgo de sesgo de selección importante y no se han incluido variables de relevancia como son las relativas a la gravedad endoscópica o el valor de la PCR (12). Nos parece relevante demostrar como también en nuestra práctica clínica la asociación de INM reduce el riesgo desuspensión de IFX por falta de respuesta en los pacientes con brotes graves y córtico-resistentes de CU, y cómo ésta es el factor más determinante de colectomía.

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