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Fístula Colecisto-Duodenal con cálculo con tránsito

Colmenarejo García E, Delgado Valdueza J, Valdés de Anca A, Martín Pérez E

Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa, Madrid. España.

Trabajo Enviado: 28/12/2014

Aceptado para su publicación: 15/04/2015

Correspondencia:

Email: ecolmenarejo3@gmail.com

 

 

Mujer de 89 años, sin antecedentes de interés que acude a Urgencias por cuadro de vómitos alimenticios con intolerancia oral y tránsito positivo, sin otra sintomatología asociada. Exploración física sin alteraciones y en radiografía de abdomen simple importante dilatación de cámara gástrica. Se realiza tomografía computarizada abdominal apreciándose fístula colecistoduodenal con cálculo de gran tamaño en tránsito (Figuras 1 y 2). Ante la presencia de un síndrome de Bouveret y la no resolución del cuadro de vómitos, se decide intervención quirúrgica, realizándose colecistectomía, fistulectomía y sutura primaria del orificio fistuloso de 1 cm en duodeno, con extracción de cálculos. Evolución postoperatoria favorable y alta el 10º día postoperatorio.

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 Figura 1.-

 

 

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Figura 2.-

 

 

 

 

Causas de disfagia en pacientes diagnosticados de esofagitis eosinofílica

Los pacientes adultos diagnosticados de Esofagitis Eosinofílica (EEo) habitualmente refieren como síntomas principales disfagia, generalmente intermitente e impredecible, e impactación esofágica. Sin embargo, cuando realizamos el estudio estructural esofágico, mediante pruebas endoscópicas o radiológicas, observamos que pueden aparecer estenosis esofágicas estructurales, disminución de la distensibilidad esofágica por fibrosis, y en una gran mayoría de pacientes no se detecta ninguna anomalía macroscópica que pueda justificar la disfagia que refieren los pacientes.

Si la disfagia es el síntoma principal de la EEo y la mayoría de los pacientes no presentan alteraciones estructurales estenóticas, es muy posible que la disfagia sea de causa motora. Los mecanismos fisiopatológicos de las alteraciones de la motilidad esofágica en la EEo incluyen los efectos de la Proteína mayor básica derivada de la degranulación de los eosinófilos, agonista de los receptores M2 de acetilcolina, las propiedades profibrogénicas e inflamación crónica inducida por eosinófilos, aumento de la contracción de los fibroblastos por acción de TGF-beta en cocultivos de eosinófilos y fibroblastos, necrosis axonal asociada a la degranulación de eosinófilos, respuesta motora dependiente de Eotaxina-1 y la presencia de citocinas inflamatorias IL-1 e IL-6 que inhiben la liberación de acetilcolinesterasa.

Mediante el sistema FLIP (functional lumen-imaging probe) que utiliza la técnica de planimetría por impedancia para obtener una aproximación tridimensional de la anatomía esofágica intraluminal durante la distensión volumétrica, se ha comprobado la distensibilidad esofágica disminuida en pacientes con EEo, y su asociación con impactaciones alimentarias y la necesidad de dilataciones endoscópicas.

La manometría esofágica de alta resolución ha facilitado la identificación de los trastornos de la motilidad más prevalentes en EEo: la peristalsis disminuida y la peristalsis interrumpida. La prevalencia de alteraciones motoras esofágicas aumenta con la mayor evolución de la EEo. Además en pacientes con antecedentes de impactación esofágica, la presencia de presurización panesofágica es altamente sugestiva de EEo en ausencia de alteraciones estructurales esofágicas.

Los estudios de ecoendoscopia y manometría simultáneas sugieren que la disfunción de la capa longitudinal contribuya a la disfagia en pacientes con EEo. Existe una disociación (asincronía) entre la contracción de la capa muscular circular y longitudinal en EEo, por disfunción selectiva de la capa longitudinal.

Mediante manometría ambulatoria se ha demostrado la asociación entre disfagia y alteraciones motoras en pacientes con EEo, observando que todos los episodios de disfagia se asocian a alteraciones de la motilidad, incluyendo peristalsis ineficaz (particularmente durante las comidas), contracciones de elevada amplitud y contracciones aisladas.

En conclusión, los episodios de disfagia en pacientes con EEo sin estenosis están asociados a alteraciones motoras esofágicas. No existe evidencia que las alteraciones motoras sean reversibles con el tratamiento de la EEo.

Dr. Cecilio Santander Vaquero
Jefe de Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario de La Princesa.

Bibliografía

  1. Nicodème F, Hirano I, Chen J, Robinson K, Lin Z, Xiao Y, Gonsalves N, Kwasny MJ, Kahrilas PJ, Pandolfino JE. Esophageal distensibility as a measure of disease severity in patients with eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(9):1101-07.
  2. Martín Martín L, Santander C, López Martín MC, Espinoza-Ríos J, Chavarría-Herbozo C, Gisbert JP, Moreno-Otero R. Eso-phageal motor abnormalities in eosinophilic esophagitis identified by high-resolution manometry. J Gastroenterol Hepatol 2011;26(9):1447-1150.
  3. Korsapati H, Babaei A, Bhargava V, Dohil R, Quin A, Mittal RK. Dysfunction of the longitudinal muscles of the oesophagus in eosinophilic oesophagitis. Gut 2009;58(8):1056-62.
  4. Nurko S, Rosen R, Furuta GT. Esophageal dysmotility in children with eosinophilic esophagitis: a study using prolonged esophageal manometry. Am J Gastroenterol 2009; 104 (12): 3050-57.

Índice ELSA en la evaluación de síntomas de pacientes con esofagitis eosinofílica

Rodríguez-Sánchez J (1), Gómez Torrijos E (2), López Viedma B (1), Martín Dávila F (3), González López L (3), Olmedo Camacho J (3)

1 Sección de Aparato Digestivo. 2 Sección de Alergología. 3 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario de Ciudad Real.

Correspondencia:

Dr. Joaquín Rodríguez Sánchez

Sección de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario de Ciudad Real.

C/ Obispo Rafael Torija s/n Ciudad Real (Spain).

Tel.: 926 278 000 Ext 79606.

Email: joarosa@sescam.jccm.es

ABSTRACT

Introducción. Hasta la fecha no se dispone de herramientas clínicas específicas de esofagitis eosinofílica para evaluar la actividad clínica de la enfermedad, usándose diferentes escalas de disfagia o acalasia para este fin. Dado que se trata de un proceso con actividad clínica intermitente, es de interés crear Scores específicos para la enfermedad.

Objetivos. Evaluar la eficacia del Índice ELSA para monitorizar la actividad clínica de la esofagitis eosinofílica.

Métodos. Análisis prospectivo de la eficacia de Índice ELSA en pacientes sometidos a tratamiento con omeprazol 40 mg/24 h + dietas: Dieta de exclusión selectiva según tests de alergia (SED) y dieta de exclusión de 6 familias de alimentos (SFED). Determinando la puntuación del score pre-tratamiento y pos-tratamiento. El rango de Índice ELSA es (0-70 puntos) siendo un sumatorio de 7 ítems puntuados por el paciente (del 0 al 10) en función de la severidad: (A) dificultad para deglutir, (B) dolor torácico con la deglución, (C) Nudo en el cuello/pecho, (D) Regurgitaciones, (E) Sensación de pirosis, (G) Impactaciones con sólido. Se evaluó las diferencias en las puntuaciones en pacientes respondedores y no respondedores, pre y post tratamiento. Las puntuaciones basales (pretratamiento) fueron comparadas con las obtenidas por un grupo de 20 controles sanos.

Resultados: 20 pacientes (80% varones) con edad media 32±12.38. Pico de eosinófilos en biopsias al diagnóstico: 36,05 eo/hpf. Respuesta global a IBP+dietas (SED+SFED) 13/20; 65%. Índice ELSA: EoE vs. Control (18.70 vs 3.81; p<0.000). (A) es el síntoma con mayor puntuación (6.35/10), siendo (B) el menos puntuado (2/10). Índice ELSA predieta: Respondedores (R) vs. no respondedores (NR) (30.38 vs 26.86; p=0.53). Índice ELSA en R: Pretratamiento vs. Posttratamiento (30.38 vs. 5.08; p<0.000). ELSA en NR: Pretratamiento vs. Posttratamiento (26.86 vs. 14,14; p=0,01). En R, (A) es el síntomas que mejora más (6,38 vs. 0,92; p=0,001). A diferencia de R, en NR tan sólo mejoran de forma significativa (A) (6,29 vs. 2,71; p=0,01) y (C) (6 vs. 3,57; p=0,04). No se encontró correlación entre la puntuación del Score y los valores de eosinófilos en suero, ECP en suero, IgE total, eosinófilos/hpf en las biopsias pre y post tratamiento.

Conclusión. Índice ELSA es una herramienta eficaz en el seguimiento de la actividad de la esofagitis eosinofílica, siendo a la vez capaz de cuantificar la influencia cada uno de los síntomas sobre el espectro clínico de la enfermedad. La puntuación de ELSA no se correlacionó con parámetros de actividad del eosinófilo.

INTRODUCCIÓN

La esofagitis eosinofílica (EoE) es un trastorno cada vez más frecuente en nuestro medio (1), en el que para su diagnóstico debemos demostrar la presencia de más de 15 eosinófilos (eo)/campo de gran aumento (cga) (x40) en las biopsias de esófago, así como una clínica compatible de disfunción esofágica de curso fluctuante (2) que varía según la edad de los pacientes (3). La disfagia es el síntoma más frecuente en población adulta (4, 5), mientras que en edad pediátrica los vómitos y la pérdida de peso son las manifestaciones más frecuente (6). En los últimos años, se han publicado diferentes scores de síntomas en pacientes pediátricos que intentan cuantificar la severidad de la afectación clínica, y a su vez correlacionarla con los hallazgos histológicos. Así Pemtiuk y cols.(7) desarrollaron el non-validated Pediatric Eosinophilic Esophagitis Sympton Score (PEESS versión 1.0), donde demostraron como pacientes no tratados presentaban una puntuación mayor en el score que aquellos que recibieron tratamiento (p=0,045), detectando correlación entre el número de (eo) en la biopsia y la puntuación del test. Recientemente Franciosi y cols. han publicado la versión validada de este Score (PEESS v2.0) (8). Relacionando la EoE con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en pacientes pediátrico, Acebes y cols. publicaron un score de síntomas donde EoE y ERGE obtenían mayor puntuación que un grupo control (p=0,001). Ya en población adulta, existen diferentes estudios que intentan predecir la presencia de EoE, así Dellon y cols. (9) observaron que la edad (< 18años) y síntomas de disfagia, se comportaban como factores predictores de EoE, hecho que nosotros constatamos en nuestro medio (10). Recientemente, Mulder y cols. (11) han comprobado como: sexo masculino, disfagia, historia previa de impactaciones y ausencia de pirosis son capaces de predecir la presencia de EoE frente a la ERGE (AUC=0,85). Por lo tanto, existe una clara evidencia de que la EoE presenta un espectro clínico específico. Dicha constelación de síntomas, tiene un claro impacto sobre la calidad de vida, lo cual ha sido escasamente evaluado (12, 13), en referencia a esto Taft y cols. (14) validaron recientemente un cuestionario para evaluar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida de los pacientes (EoO-QOL-A).

Es sabido, que debido al impacto psicosocial de la enfermedad, los pacientes adoptan mecanismos de defensa en el momento de la deglución que enmascaran los síntomas durante la anamnesis (15) y dificultan el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad. Dada la ausencia de Scores en población adulta capaces de medir la afectación clínica, resulta difícil monitorizar las variaciones en el espectro de síntomas que provocan los distintos tratamientos en función de la respuesta a los mismos.

El objetivo de nuestro estudio, es evaluar la utilidad de Índice ELSA en la monitorización de la actividad clínica de la enfermedad en función de su respuesta o no a tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBPs) + dietas (dieta de exclusión selectiva según test de alergia (SED) y dieta de exclusión de 6 familias alimentos basada en la publicada por Kagalwalla y cols (16) (SFED)). También estudiamos la correlación existente entre la puntuación del Score y los parámetros de actividad del eosinófilo (eosinófilos en suero, proteína catiónica del eosinófilo (ECP) en suero e IgE total), así como con el recuento de eosinófilos en las biopsias de esófago.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño de Índice EoE Live Symptoms Assessment (ELSA)

La escala visual analógica (VAS), es el método de evaluación subjetiva de síntomas más usado en la práctica clínica, dentro de este test hemos utilizado un subtipo de VAS denominado Escala numérica, que consiste en un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que seleccione el número que mejor indique la intensidad del síntoma que se está evaluando. Índice ELSA consta de 7 ítems que corresponden con los 7 síntomas más frecuentes de EoE en población adulta definidos por consenso entre expertos en la enfermedad siguiendo una metodología Delphi. Los síntomas seleccionados fueron los siguientes: (A) dificultad para deglutir, (B) dolor torácico, (C) sensación de nudo cervical, (D) regurgitaciones, (E) sensación de pirosis, (F) dolor epigástrico, (G) Impactaciones con alimentos. Cada uno de estos síntomas es puntuado del 0 al 10 según una escala visual analógica. Se suman cada una de las puntuaciones obteniendo un total de 0 a 70 puntos (Figura 1).

Figura 1. Índice ELSA

Diseño del estudio

Se diseñó un estudio prospectivo, longitudinal y analítico sobre una cohorte de pacientes diagnosticados de EoE desde mayo hasta agosto de 2012. A dichos pacientes se les sometió a tratamiento con omeprazol 40 mg cada 24 horas + SED + SFED durante 6 semanas y posteriormente se sometieron a esofagoscopia con toma de biopsias de esófago para comprobar la respuesta histológica a tratamiento, dividiendo la muestra en respondedores (R) (<15 eo/cga) y no respondedores (NR) (≥15 eo/cga). Se determinó la puntuación del Score, niveles de IgE total (KU/L), proteína catiónica del eosinófilo (ECP) (mcg/ml), eo en suero (u/L), pico de eo/cga en las biopsias pre-tratamiento (basal) y post-tratamiento.

Se analizaron las diferencias existentes entre la cohorte de R y la de NR en cuanto a la puntuación global del Score Pretratamiento y postratamiento, así como las variaciones detectadas en los diferentes ítems.

Se estudió la existencia correlación entre la puntuación obtenida en el Score y los valores de Eo/cga en las biopsias, IgE total, ECP en suero y Eo/ml en suero. La puntuación basal del Score obtenida por pacientes con EoE se comparó con la obtenida por un grupo de controles sanos.

Selección de Pacientes

Se incluyeron en el estudio 20 pacientes diagnosticados de EoE desde mayo a agosto de 2012 pertenecientes al registro del Eosinophilic Esophagitis Research group del Hospital General Universitario de Ciudad Real-Hospital Gutierrez Ortega de Valdepeñas. Como grupo control se incluyeron 20 voluntarios sanos.

Análisis Estadístico

Se construyó una base de datos con el paquete estadístico PASW statistic 18 (IBM, Chicago, IL). Al tratarse de una muestra no paramétrica se utilizaron los test U de Mann-Whitney y rangos de Wilcoxon para variables continuas y χ2 para variables categóricas. Para la correlación de variables continuas se utilizó el test de Rho de Spearman. Se ha establecido la significación estadística cuando α ≤0.05.

Aspectos éticos

El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica (CEIC) del Hospital General Universitario de Ciudad Real. Los sujetos participantes firmaron un consentimiento informado previa inclusión en el estudio.

RESULTADOS

20 pacientes diagnosticados de EoE (80% varones; edad media 32,1 años ±12,38), fueron comparados con 20 controles sanos (60% varones; edad media 35,75 ± 12,45) (Tabla I). En cuanto a la puntuación basal de ELSA, no encontramos diferencias entre varones y mujeres, ni en cuanto a la edad. Si analizamos ambos grupos de forma independiente, el grupo EoE obtuvo una puntuación significativamente mayor que el grupo control (18,7 vs. 3,81; p<0,000) (Gráfico 1). Si estudiamos cada uno de los síntomas de forma individualizada, observamos que el grupo EoE obtuvo una puntuación significativamente mayor que grupo control en todos los ítems excepto en (D) (EoE 3,35 vs. Control 1,15; p=ns) y (E) (EoE 3,10 vs. Control 1,9; p=ns), en los que ambos grupos se comportaban de forma similar (Tabla I).

Tabla I. Casos (EoE) y controles

Variables

EoE (n=20)

Controles (n=20)

p value

Sex (male)

80%

60%

ns

Age

32,10 ±12,38

35,75 ± 12,45

ns

Familiar Atopic history

70,6%

29,4%

0,02

Atopic

100%

0%

<0,000

Food Allergies

95%

0%

<0,000

Serum Eo (u/mL)

395 ± 223,54

180,36 ± 141,26

0,001

Índice ELSA (basal)

18,7

3,81

<0,000

A (Disphagia)

6,35

0,15

<0,000

B (Chest pain)

2

0,05

<0,000

C (Neck knot feeling)

5,4

0,2

<0,000

D (Regurgitation)

3,35

1,15

ns

E (Heartburn)

3,10

1,9

ns

F (Epigastric pain)

2,55

0,55

0,006

G (Food impactions)

6,40

0

<0,000

Gráfico 1. Puntuación de Índice ELSA R/NR comparado con grupo Control.

Se compararon las puntuaciones pre y posttratamiento obtenidas por 13 pacientes respondedores a tratamiento (R), frente a las obtenidas por 7 pacientes no respondedores (NR), siendo estas dos poblaciones homogéneas (Tabla II). Previamente a recibir tratamiento, ambos grupos presentaban similares puntuaciones tanto de forma global (R 30,08 vs. NR 26,86; p=0,52), como diferenciadas por síntomas. Si analizamos cual es el síntoma que más afecta a los pacientes, nos encontramos que la (D) es que más puntuación obtiene en el grupo de R (R 6,77 vs. NR 5,71; p=ns), mientras que (A) (R 6,38 vs. NR 6,29; p=ns) es el que más puntuación obtiene en NR. El dolor torácico (B), es el síntomas que presenta menor puntuación en ambos grupos (R 2,69 vs. NR 0,71; p=ns) (Tabla III).

Tabla II. Respondedores (R) y No respondedores (NR)

Variables

R (n=13)

NR (n=7)

p value

Sex (male)

76,9%

85,7%

ns

Age

31,69 ±12,39

32,86±13,32

ns

Atopic

76,9%

85,7%

ns

Serum Eo levels (u/mL)

353,84 ± 185,36

471,42 ± 281,15

ns

IgE levels (KU/L)

418,12 ± 381,8

363,22 ± 275,51

ns

Serum ECP levels (mcg/mL)

30,09 ±15,67

38,92 ± 24,49

ns

Peak Eo (u/hpf) Pretreatment

38,15 ± 10,45

32,14 ± 15,97

ns

Peak Eo (u/hpf) Posttreatment

2,31 ± 2,86

42,14 ± 27,05

ns

Tabla III. Puntuación de Índice ELSA en respondedores (R) y no respondedores (NR) pretratamiento (PreT) y posttratamiento (PostT).

ELSA

R (n=13) / NR (n=7)

PreT

PostT

p value

A

(0-10)

R

6,38

0,2

0,001

NR

6,29

2,71

0,027

B

(0-10)

R

2,69

0,46

0,011

NR

0,71

0,57

ns

C

(0-10)

R

5,08

0,92

0,003

NR

6

3,57

0,042

D

(0-10)

R

3,46

0,62

0,011

NR

3,14

2,71

ns

E

(0-10)

R

3,23

0,69

0,003

NR

2,86

1,14

ns

F

(0-10)

R

2,77

0,38

0,007

NR

2,14

0,86

ns

G

(0-10)

R

6,77

1,08

0,002

NR

5,71

2,57

ns

Global

(0-70)

R

30,08

5,08

0,001

NR

26,86

14,14

0,018

Cuando analizamos, como influyó la respuesta al tratamiento en la puntuación obtenida en el Score tras la realización del mismo, se observó como en el grupo de R, se produjo mejoría significativa en cada uno de los ítems, siendo (A) (PreT 6,38 vs. PostT 0,2; p=0,001) y (G) (PreT 6,77 vs. PostT 1,08; p=0,002) los síntomas que mayor mejoría experimentaron, siendo (B) el que menos mejoró tras el tratamiento (2,69 vs. 0,46; p=0,01). En el grupo de NR, tan sólo se detectó mejoría significativa en (A) (PreT 6,29 vs. PostT 2,71; p=0,02) y en (C) (PretT 6 vs. PostT 3,59; p=0,04), en el resto de ítems (B, D, E, F, G) la mejoría no fue estadísticamente relevante (gráfico 2 y Tabla III).

Gráfico 2. Puntuaciones en Índice ELSA pre y post tratamiento en R y NR

En cuanto a la relación de ELSA con los hallazgos endoscópicos, encontramos que el grupo de R presentó un porcentaje mayor de normalización de la endoscopia tras tratamiento en comparación con el grupo de NR (R 76,9% vs. NR 28,6%; p=0,035 OR=8,33 95%CI (1,03-66,6)). Sin embargo, a pesar de que la puntuación obtenida en ELSA por pacientes con hallazgos patológicos fue superior a la obtenida por aquellos con endoscopia normal, esta diferencia no alcanzó la significación estadística (10,63 vs. 6,67; p=0,32).

En cuanto a los marcadores serológicos de actividad del eosinófilo, no se detectó una correlación significativa entre la puntuación obtenida en ELSA y los niveles de IgE total, ECP y el recuento de eosinófilos en suero, pre y post tratamiento, tanto en R como en NR: ELSA pretratamiento/Eo en suero (u/L)= R2 0,01; p=ns, IgE total (KU/L) R2=0,1;p=ns, ECP (mcg/ml) R2=0,061; p=ns. ELSA posttratamiento/Eo en suero (u/L) R2= 0,18; p=ns, IgE total (KU/L) R2= – 0,25; p=ns, ECP (mcg/ml) R2=0,31; p=ns.

Se relacionó el número de Eo/cga con ELSA pre y postratamiento sin obtener una correlación significativa, tanto en R como en NR. Pretratamiento ELSA/pico eo/cga: R2=0,08; p=ns. Posttratamiento ELSA /pico eo/cga: R2=0,1; p=ns).

DISCUSIÓN:

El manejo clínico de la EoE es algo poco consensuado, ya que no existen intervalos de seguimiento establecidos, ni herramientas que nos permiten establecer el grado de afectación clínica de los pacientes. Es interesante, profundizar en la búsqueda de parámetros clínicos y analíticos que ayuden a predecir periodos de reactivación de la enfermedad sin necesidad de tomar biopsias, ya que esto es un procedimiento costoso y cruento para el paciente (17). En esta línea, ELSA aporta más información a cerca de la monitorización clínica de la enfermedad, que unido a parámetros analíticos de actividad del eosinófilo servirían de gran ayuda para valorar la respuesta a los diferentes tratamientos.

La escala visual analógica (VAS), es el método de evaluación subjetiva de síntomas más frecuentemente utilizado y que ya ha sido testado en patología esofágica (18, 19) fundamentalmente en el contexto de ERGE. Dentro del contexto de evaluación de síntomas en la EoE, no existen métodos específicos para la enfermedad, por lo que se han usado Scores de Disfagia que obvian otros síntomas de importancia dentro de la clínica de la enfermedad, como son el reflujo, dolor torácico y sensación de impactación con alimentos, que los pacientes refieren como “stop” de los alimentos a nivel retroesternal.

Lucendo y cols. (20) publicaron un estudio donde demostraron la ineficacia de montelukast en el mantenimiento de la remisión de EoE en pacientes tratados con corticoides, para el seguimiento clínico de los pacientes, utilizaron un Score de Acalasia, publicado y validado previamente por Zaninotto y cols. (21), en dicho Score se evalúan tres síntomas: disfagia, pirosis y regurgitaciones cada uno de ellos puntuado del cero al tres dependiendo de la severidad de los síntomas. A la luz de la variedad de síntomas que componen la clínica de EoE, este Score tan sólo evalúa una parte de ellos, otros síntomas recogidos en la guía de consenso de 2011 (3) como la impactación con sólidos, el dolor epigástrico y el dolor torácico quedan sin monitorizar. Este hecho es de vital importancia ya que del 33% al 54% de los pacientes con EoE sufren impactaciones con alimentos que requieren tratamiento endoscópico (22) y en otras series publicadas, el dolor torácico supone el segundo síntoma más frecuente (23, 24). Referente a esto, Joo y cols. (25) publicaron un estudio recientemente donde diagnosticaron EoE en el 6,6% de pacientes que presentaban síntomas digestivos altos. En otro estudio, el 25% de los pacientes con EoE presentaba dolor abdominal asociado a los síntomas de disfunción esofágica (26), similares resultados obtuvieron Muller y cols (27). En nuestra serie, la “dificultad para deglutir” (disfagia) y la impactación con sólidos presentan puntuaciones medias similares, 6,35 y 6,40 respectivamente, siendo estos síntomas los de mayor valoración en el Score. Llama la atención, como “sensación de nudo cervical” obtiene puntuaciones superiores a pirosis y regurgitación: 5,4, 3,10 y 3,35 respectivamente, siendo el dolor torácico el síntoma con menor relevancia clínica (Tabla I). Otro Score usado para monitorizar la actividad clínica de la enfermedad es el utilizado por Gonsalves y cols. (28) en el que estudia únicamente la disfagia, monitorizando su intensidad, duración, frecuencia e impacto en la calidad de vida, siendo este efectivo en la monitorización de la actividad clínica de la enfermedad.

Cuando comparamos la puntuación obtenida en ELSA en pacientes con EoE y controles sanos, detectamos que todos los parámetros excepto pirosis y regurgitaciones son significativamente superiores en pacientes con EoE, esto puede ser debido a la alta prevalencia de clínica de reflujo en población general.

Llama la atención, como se produce un descenso significativo de la puntuación en el Score tanto en pacientes R como NR, hecho que también es observado en el estudio de Gonsalves y cols (28), donde se produce una respuesta clínica (mejoría en el Score de Disfagia) en el 94% de los pacientes mientras que la tasa de remisión histológica es del 70%, algo similar es observado por Kagalwalla y cols. (16) en población pediátrica. No tenemos explicación para este hecho, pero es posible que el efecto placebo o el tratamiento concomitante con IBP puedan explicar esta mejoría clínica. Es sabido que existe un subgrupo de pacientes con síntomas típicos de EoE, en los que se ha descartado ERGE y que presentan respuesta clínica e histológica al tratamiento con IBP (24), el término usado para describir este subtipo es EoE respondedora a IBP (3, 29), hecho que no hemos contemplado en el análisis, lo cual supone una limitación en nuestro estudio, sería necesario estudiar la puntuación del test en pacientes que reciben IBP y compararlo con aquellos que no lo reciben para comprobar esta hipótesis.

La búsqueda de marcadores serológicos de actividad de la enfermedad nos hizo analizar la correlación del Score con los parámetros de actividad del eosinófilo y el recuento de eosinófilos en las biopsias de esófago. En base a esto, recientemente Subbarao y cols. (30) comprobaron como los niveles séricos de Neurotoxina derivada del eosinófilo (EDN) se correlacionaba con la actividad clínica de la enfermedad, siendo a la vez superiores a los hallados en un grupo control. Este hecho ya fue constatado por Konikoff y cols. (31)

En nuestra experiencia, hemos observado como los niveles séricos de eosinófilos en pacientes con EoE son muy superiores a los encontrados en controles sanos, el resto de parámetros (IgE total y ECP) no fueron medidos en el grupo control. Sin embargo, tanto los niveles de eosinófilos en suero, como los niveles de IgE total y ECP no se correlacionaron con la respuesta a tratamiento siendo similares pre y post tratamiento en R y NR. Cuando estudiamos la relación de estos con la puntuación del Score mediante el test de Rho de Spearman, no encontramos correlación estadísticamente significativa. Esto contrasta con otros estudios, en los que se aprecian niveles altos de eosinófilos en suero en un 67% de pacientes con EoE (>15 eo/cga), disminuyendo el porcentaje al 50% en aquellos con 5-15 eo/cga y al 35% en los que presentaban <5eo/cga en las biopsias de esófago (32). Esta correlación de los niveles séricos de eosinófilos con la clínica fue observada también por Konikoff y cols.(31) Sin embargo, el papel del recuento de eosinófilos en suero como marcador de actividad de EoE es controvertido ya que aun quedan aspecto por resolver como son (17): establecer un punto de corte específico para la enfermedad, correlacionar los niveles con la existencia de enfermedades atópicas concomitantes, variabilidad estacional a causa de alérgenos respiratorios y su correlación con el recuento de eosinófilos en las biopsias de esófago.

En cuanto a IgE total, se han descrito niveles elevados del 4% al 69% de los adultos con EoE (17, 32, 33), pero su papel como marcador de actividad de la enfermedad es controvertido, ya que nuevamente su variabilidad estacional juega un papel importante en este aspecto, lo cual es posible que pueda influir en la historia clínica de la enfermedad, de hecho Wang y cols. (34) reportaron una menor incidencia de EoE en población infantil en los meses de invierno comparado con otras estaciones, hecho que fue constatado por Almansa y cols. (35)

En cuanto a ECP en suero, no hemos encontrado estudios que evalúen su papel como marcador de actividad de EoE. Teniendo en cuenta que la prevalencia de alergias alimentarias elevada en estos pacientes (95% en nuestra serie), Schwab y cols. (36) comprobaron como pacientes con alergias alimentarias presentaban niveles elevados de ECP en aspirado de íleon terminal en comparación con controles sanos. Centrándonos en EoE, recientemente Furuta y cols.(37) han publicado un interesante trabajo, donde determinan los niveles de ECP en secreciones intraluminales de esófago mediante un sistema denominado Enterotest, correlacionándose estos con el recuento de eosinófilos en las biopsias. Todo ello no concuerda con lo hallado en nuestro estudio, ya que a la luz de los resultados, ECP en suero no marca la actividad de la enfermedad, manteniéndose en niveles elevados en NR, por lo tanto no se correlaciona con la puntuación de ELSA, se requieren más estudios que evalúen de forma prospectiva y secuencial los niveles de ECP en pacientes que se mantienen en remisión en periodos superiores a 6 semanas. En cuanto a la relación de ELSA con el recuento de eosinófilos en las biopsias de esófago, encontramos una débil correlación postratamiento, que no llegó a ser estadísticamente significativa, a diferencia de lo publicado por Pemtiuk y cols. (7), que sí encuentran una débil correlación positiva entre el recuento de eosinófilos en las biopsias y la puntuación en el score PEESS versión 1.0.

En conclusión, ELSA supone el primer Score específico de EoE en adultos lo cual proporciona una herramienta eficaz en la monitorización de la actividad de la enfermedad, que nos permite cuantificar el impacto clínico de cada uno de los síntomas. A su vez nos permite valorar variaciones de estos, según la respuesta a los distintos tratamientos. A la luz de nuestros resultados, el recuento de eosinófilos en suero, IgE total y ECP sérica no se comportan como marcadores de actividad de EoE y por tanto sus valores no se correlacionan con la puntuación en ELSA. No obstante, es necesario testar como se comporta ELSA sobre una muestra mayor y analizar su utilidad en el seguimiento a largo plazo de los pacientes, evaluando su capacidad para detectar recaidas durante periodos de remisión.

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Frecuencia y diferentes tipos de neoplasias malignas de intestino delgado

FREQUENCY AND DIFFERENT TYPES OF small bowell MALIGNANT Neoplasms

Edel Berroa de la Rosa, Tafur Sánchez C, González Redondo G, Fernández Salazar L, García de Coca A (&), Álvarez Gago T (*), González Hernández J M

Servicio de Aparato Digestivo, Servicio de Hematología (&) y Anatomía patológica (*). Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Correspondencia:

luisfernsal@gmail.com

Luis Fernández Salazar

C/ Gamazo, 4-3ºB

47004 Valladolid

Tfno: 607 537 815

ABSTRACT

Background: adenocarcinoma (AC), lymphoma, gastrointestinal stromal tumors (GISTs) and carcinoids are the most frequent small bowel primary tumors. Neoplasms from distant organs may also metastasise to the small bowel. AIMS: Establish the different types of small bowel malignant neoplasmas and how often these tumors are diagnosed. Methods: patients with a diagnosis of small bowel malignant neoplasms were identified from January 2000 to December 2012. Diagnosis was established surgical or endoscopic biopsies from duodenum, yeyunum or ileum. Carcinomas of papilla of Vater and appendix carcinoids were excluded. Results: 98 patients (69 years old, DS 12, 1, 4:1 M: F) with a malignant small bowel neoplasm were identified. 47 patients had a primary tumor and 51 had a secondary one. Primary neoplasms were 13 ACs, 15 GISTs, 15 lymphomas and 4 carcinoids. Primary AC patients were 74 years old (58-86) 0, 8:1 M: F. GISTs patients were 66 years old (44-79) 2:1 M: F. Primary lymphomas patients were 67 years old (38-82), 2, 7:1 M: F. Primary ACs were identified mainly in duodenum, GISTs in yeyunum and lymphomas in ileum (p<0,001). Secondary small bowel neoplasms were diagnosed in 69 years old patients (DS 12, 1), 1, 3:1 M: F. Secondary neoplasms were mainly AC originated in colon and other intraabdominal organs. Conclusions: Primary AC, GIST and lymphoma are diagnosed with a similar rate. Secondary small bowel malignant neoplasms are diagnosed as often as primary ones.

RESUMEN

Introducción. Adenocarcinoma (AC), tumores GIST, linfomas y carcinoides son los tumores primarios del intestino delgado más frecuentes. Neoplasias procedentes de órganos distantes pueden metastatizar en el intestino delgado. Objetivos. Establecer los tipos de tumor maligno de intestino delgado y la frecuencia con la que se diagnostican. Métodos.Se identificaron los pacientes con diagnóstico de tumor maligno de intestino delgado entre enero de 2000 y diciembre de 2012. Para el diagnóstico se requería una biopsia quirúrgica o endoscópica de duodeno, yeyuno o íleon. Ampulomas y carcinoides apendiculares no se incluyeron. Resultados. Se identificaron 98 pacientes de 69 años de media (DS 12), 1,4:1 H: M. 47 tenían un tumor primario y 51 un tumor secundario. Las neoplasias primarias fueron ACs en 13 casos, GISTs en 15, linfomas en 15 y carcinoides en 4. Los pacientes con AC primario tenían 74 años de media (58-86), 0,8:1 H: M. Los pacientes con GISTs tenían 66 años (44-79) 2:1 H: M. Los linfomas primarios se dieron en pacientes de 67 años (38-82), 2,7:1 H: M. El AC primario se localizó con más frecuencia en duodeno, los GISTs en yeyuno y los linfomas en el íleon (p<0,001). Las neoplasias secundarias se diagnosticaron en pacientes de 69 años (DS 12,1), 1,3:1 H: M y fueron principalmente ACs procedentes de colon y otros órganos intraabdominales. Conclusiones. AC, GIST y linfoma primarios de intestino delgado se diagnostican con similar frecuencia. Las neoplasias secundarias son tan frecuentes como las neoplasias primarias.

Key words: small bowel neoplasm, adenocarcinoma, GIST, lymphoma, carcinoid tumor.

Palabras clave: neoplasia de intestino delgado, adenocarcinoma, GIST, linfoma, tumor carcinoide.

INTRODUCCIÓN

La frecuencia con la que se detectan neoplasias malignas en el intestino delgado es muy inferior a la de las neoplasias colo-rectales o gástricas y su presentación clínica varía pudiendo manifestarse como un síndrome anémico, una hemorragia digestiva de origen oculto y como dolor abdominal o abdomen agudo. Diferentes series muestran como adenocarcinoma (AC), linfoma, el tumor de tipo GIST y carcinoide son los tumores primarios que con mayor frecuencia se presentan en el intestino delgado (1-4). Además al intestino delgado pueden extenderse neoplasias procedentes de otros órganos abdominales o extraabdominales.

OBJETIVOS

Estudiar la frecuencia con la que se diagnostican los diferentes tipos de neoplasias de intestino delgado y su localización.

MATERIAL Y MÉTODOS

A partir de la base de datos del servicio de Anatomía patológica y del servicio de codificación de nuestro hospital se han recogido los casos de los pacientes con diagnóstico de neoplasia maligna en duodeno, yeyuno o íleon desde enero de 2000 a diciembre de 2012. En todos los casos el diagnóstico se basó en una biopsia obtenida con cirugía y/o endoscopia. Se han recogido los datos referentes a la edad y sexo, localización y tipo histológicos del tumor. La distinción entre tumores primarios y los secundarios procedentes de otros órganos próximos como la vía biliar o el páncreas se estableció con los hallazgos del TC, de la laparotomía y del examen de la pieza quirúrgica. La localización del tumor en yeyuno o íleon fue la establecida por el cirujano en la laparotomía. Ni los ampulomas ni los carcinoides de localización apendicular han sido incluidos en el estudio. Las variables se han expresado en número absolutos, porcentajes, medias y desviación estándar o medianas y rangos. Se empleó la prueba de Chi- cuadrado para la comparación de la localización de los diferentes tumores primarios.

RESULTADOS

98 pacientes con una edad media de 68,9 años (DS 12,5) y una proporción hombre mujer de 1,4:1 tuvieron un diagnóstico de neoplasia maligna de intestino delgado. Cuarenta y siete fueron neoplasias primarias y 51 fueron neoplasias secundarias. Las neoplasias primarias fueron ACs, GISTs, linfomas y carcinoides. La Tabla I recoge los tipos de neoplasias primarias y su localización. Las neoplasias secundarias fueron extensiones o recidivas de cáncer colo-rectal (CCR), tumores procedentes de otros órganos abdominales, de pulmón y linfomas. La Tabla II recoge la procedencia de las neoplasias secundarias.

Tabla I. Localización de los tumores primarios. La localización de los AC es estadísticamente diferente a la de los tumores GIST (p<0,001) y linfomas (p<0,001). LNC: Localización no conocida.
Total Duodeno Yeyuno Ileon LNC Multifocal
Adenocarcinoma 13 10 0 2 1 0
GIST 15 3 6 2 4 0
Linfoma 15 4 6 8 3 4
Carcinoide 4 0 0 4 0 0
Tabla II. Procedencia de las neoplasias secundarias de intestino delgado.
Duodeno Total: 13
Páncreas 8
Vía biliar 3
Estómago 2
Yeyuno-íleon Total: 38
CCR 26 (infiltración 3, recidiva 23)
Ovario 4 (infiltración 1, recidiva 3)
Linfoma 3
Pulmón 2
Endometrio 1
Urotelial 1
GIST mesenterio 1

La mediana de edad de los 13 pacientes con AC primario fue 74 años (rango 58-86) y la proporción hombre: mujer fue 0,8:1. Diez de los 13 tumores se localizaron en el duodeno (3 en el bulbo, 2 en la segunda porción de duodeno, 2 en la tercera porción de duodeno y en otros 3 no se dio una localización duodenal más precisa). Tres se localizaron fuera del duodeno, 2 de ellos en el íleon distal y en otro no se precisó la localización. El diagnóstico histológico inicial se estableció con gastroscopia en 8 de los 13 pacientes con tumor duodenal y con colonoscopia en un caso de tumor de íleon.

Se diagnosticaron 15 casos de GIST primario a pacientes con una mediana de edad de 66 años (rango 44-79) y la proporción hombre mujer 2:1. Tres tumores se localizaban en el duodeno y el resto en yeyuno o íleon (6 en el yeyuno, 2 en el íleon y en 4 no se precisó la localización). Con gastroscopia se obtuvieron biopsias diagnósticas en 2 pacientes y el examen de la pieza quirúrgica permitió el diagnóstico en 13. Un paciente con GIST primario tenía 3 tumores. La mediana del tamaño de los tumores fue 3,8 cm (rango 0,4-10,5). Cuatro de los tumores tenían características histológicas de alta agresividad. Además hubo un caso de GIST secundario en una mujer de 74 años con una recidiva de un GIST de mesenterio operado 3 años antes.

La mediana de edad de los 15 pacientes con linfoma intestinal primario fue 67 años (38-82), y la proporción hombre mujer 2,7:1. Los 2 pacientes más jóvenes (38 y 40 años) padecían infección por VIH. En 4 casos el linfoma implicaba más de un tramo del intestino delgado. Se localizaba en el duodeno en 4 casos, en yeyuno en 6, en íleon en 8 y la localización no fue precisada en 3. Con gastroscopia se pudo diagnosticar los 4 linfomas duodenales y con colonoscopia uno de los de localización ileal. Los tipos histológicos fueron: LNH de células grandes B en 5 casos, linfoma Malt en 4 casos, linfoma del manto en 3 casos, linfoma folicular (LF) en 1 caso y linfoma por enteropatía de células T en 2 casos (ninguno con diagnóstico previo de enfermedad celíaca). Uno de los linfomas de tipo malt afectaba al íleon y se detectó en una paciente que también tenía un carcinoide de íleon. Se diagnosticaron además tres recidivas de linfomas previos con otra localización (LNH esplénico, LNH ganglionar y linfoma del manto gastro-colónico).

Se diagnosticaron 4 carcinoides de intestino delgado en 4 pacientes con edad de 60 a 73 años. En 3 de los 4 casos el diagnóstico fue casual al ser requerir una laparotomía por otros motivos (neoplasia de colon, linfoma en íleon, eventración). En tres de los cuatro casos el carcinoide se localizaba en el íleon.

Las neoplasias secundarias se diagnosticaron en 51 pacientes con una media de edad de 69 años (DS 12,1) y proporción hombre: mujer de 1,3:1. La Tabla II recoge la procedencia de las neoplasias secundarias. Las 13 neoplasias localizadas en el duodeno procedían del páncreas en 8 casos, de vía biliar en 3 casos, y en estómago en 2 casos. El 68% (26/38) de las neoplasias secundarias de yeyuno e íleon procedían de un CCR que, o infiltraban el intestino delgado en el momento del diagnóstico (en 3 pacientes de sexo masculino), o que con posterioridad al diagnóstico tras una mediana de 2 años (rango 0-5) recidivaron en el intestino delgado (16 hombres y 7 mujeres). Sólo en un caso de recidiva de CCR en íleon se obtuvo biopsia con colonoscopia. Además hubo extensiones o recidivas de tumor ovárico (en 1 y 3 casos respectivamente), recidiva de AC de endometrio (un caso), metástasis de un adenocarcinoma de pulmón (una mujer y un hombre) y de neoplasia urotelial (en un hombre), GIST y tres casos de linfomas secundarios, en 2 de los cuales el diagnóstico se obtuvo con endoscopia.

DISCUSIÓN

Presentamos una serie de 98 pacientes que a lo largo de 13 años han sido diagnosticados de neoplasia maligna de intestino delgado, bien a partir de biopsia tomada con endoscopia o en una intervención quirúrgica. La serie incluye pacientes con tumores primarios y secundarios. La principal limitación del trabajo es su carácter retrospectivo pero en cualquier caso refleja la actividad clínica asistencial realizada en nuestro hospital que tiene un área de población asignada de 215000 personas.

Se describe un aumento en la incidencia de los tumores primarios del intestino delgado en EEUU desde los últimos años del siglo XX (1-3). Las diferentes series procedentes de diversos países basadas en registros epidemiológicos, en series de enteroscopia o de cirugía aportan una frecuencia de los distintos tipos de tumores muy variable. Una serie de 67843 tumores de intestino procedente del “National Cancer Data Base” entre 1985 y 2005 y de “Surveillance Epidemiology and End Results” entre 1973 y 2004 muestra la siguiente frecuencia de los distintos tipos de tumores: carcinoides 37,4%, AC 36,9%, linfomas 17,3% y tumores estromales 8,4% (3). Pero en otras series menos numerosas epidemiológicas, quirúrgicas o de enteroscopia y de diferentes países; AC, carcinoide, GIST y linfoma se presentan con diferentes frecuencias (4-10). Nuestra serie basada en el registro de biopsias obtenidas con endoscopia o con cirugía incluye 47 casos de tumores primarios y entre ellos las frecuencias de AC (27,6%), GISTs (31,9%) y linfomas (31,9%) son bastantes similares siendo menor el número de carcinoides (8,5%).

Los diferentes tipos de neoplasias primarias tienden a una localización preferente en el intestino delgado. En nuestra serie también hemos comprobado esto. El AC se localiza con más frecuencia en el duodeno (3-4,6,11-13), mientras que sólo el 3-5% de los GIST tiene esta localización (14) aunque en nuestra serie fueron algo más numerosos, el 9%. En cuanto a los linfomas gastrointestinales primarios los más frecuentes después de los gástricos son los localizados en íleon y región ileocecal (15-16). La mayoría de los linfomas primarios gastrointestinales son de tipo B y, como en nuestra serie, los más frecuentes son el linfoma difuso de células gigantes y el linfoma Malt (15-18). Según otros autores el más frecuente sería el linfoma difuso de células gigantes seguido del LF cuya incidencia podría estar aumentando (17). Los tumores neuroendocrinos o carcinoides también se localizan rara vez en el duodeno y los localizados en yeyuno o íleon pueden ser los más frecuentes o bien ocupar el tercer puesto en frecuencia después de los gástricos o apendiculares (19,20). Está descrita la asociación de estos tumores a otras neoplasias (21).

En nuestro centro no disponemos de enteroscopia de balón, técnica que permite detectar patología tumoral en el 3 al 14% de los pacientes con sangrado digestivo procedente de intestino delgado (5, 8) por ello el diagnóstico histológico se ha obtenido bien a partir de endoscopia convencional bien a partir de la pieza quirúrgica.

La mayoría de las neoplasias secundarias proceden de otros órganos abdominales principalmente el colon. Los gastroenterólogos vemos con relativa frecuencia neoplasias de páncreas o de vía biliar que infiltran el duodeno provocando cuadros de obstrucción o hemorragia digestiva alta pero nos ha llamado la atención los 26 pacientes en los que neoplasias de colon, en el momento de la primera cirugía o sobre todo en recidivas a posteriori, infiltran yeyuno o íleon pudiendo provocar cuadros obstructivos que obligan a una cirugía urgente. En cualquier caso el AC primario de intestino delgado puede asociarse a otras neoplasias y con mucha frecuencia al CCR (11,13). Esto puede plantearnos la duda de si algún AC de intestino delgado considerado como recidiva de una neoplasia colo-rectal no sería una segunda neoplasias primaria.

En conclusión, entre las neoplasias primarias de intestino delgado, AC, GIST y linfoma tienen una frecuencia muy similar siendo el carcinoide menos frecuente. La localización preferente de estas neoplasias es sin embargo diferente. Tan frecuentes son las neoplasias primarias de intestino delgado como las secundarias a la extensión o recidiva de tumores procedentes de otros órganos, sobretodo del colon.

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