María José Ortigosa Meléndez (*), Tárraga López P J (**), López Cara M A (***), Rodríguez Montes J A (****)

(*)Médico de Familia de Albacete. (**) Centro de Salud de Albacete. Profesor Facultad de Medicina de Albacete. (***) Centro de Salud de Alcaraz (Albacete). Colaborador Clínico Docente de la Universidad Autónoma de Madrid. (****) Catedrático de Cirugía de la Universidad Autónoma de Madrid.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos funcionales digestivos (TFD) se definen como una combinación variable de síntomas gástrointestinales persistentes o recidivantes no explicables por anomalías estructurales o metabólicas, con implicaciones socio-sanitarias importantes.

Afectan a un 25% de la población y representan un 44% de las consultas de Atención Primaria. Los pacientes que padecen TFD son muy difíciles de tratar por el desconocimiento de la etiología de la enfermedad y las numerosas variables que se asocian a la misma y son poco comprendidos por los médicos, quienes suelen confundirlos con trastornos psiquiátricos o psicosociales. Gran parte de la culpa de la mala comprensión de estos TFD la tiene la mala formación médica, que es cerradamente morfológica.

No existe un algoritmo diagnóstico unánimemente aceptado, especialmente en lo referente a los estudios diagnósticos que deben realizarse, pero sí existe un consenso respecto a un diagnóstico clínico

Existen numerosos TFD entre ellos se encuentran:

• La dispepsia funcional (tipo ulceroso, tipo dismotilidad o inespecífico).
• El síndrome del Intestino irritable.
• La diarrea o la constipación funcional.
• El síndrome de dolor abdominal funcional.

En diversas encuestas realizadas en población general se ha establecido que hasta un 30% de la población presenta una dispepsia a lo largo de su vida, aunque sólo 1 de cada 4 lo consulten a su médico (sólo un 25% consulta a su médico de atención primaria y más de un 50% se automedica).(1.4) En cuanto al síndrome del intestino irritable, su prevalencia es elevada. Las encuestas realizadas a la población general estiman una prevalencia en los países occidentales que oscila entre el 15 y el 30%. El SII es, sin duda, el diagnóstico más frecuente en las consultas digestivas de atención primaria, pero constituye también una sustancial proporción de casos de dolor abdominal agudo que acuden a los servicios de urgencias. La clasificación de Roma, publicada en GUT en 1999, describe alrededor de veinte cuadros correspondientes a TDF. Además suelen darse en una alto porcentaje una combinación de los dos: Dispepsia funcional y SII, lo que hace más complicado el diagnóstico y por tanto el tratamiento. (5-6)

En Atención Primaria, alrededor de la mitad de los pacientes que consultan por Trastornos gastrointestinales tiene TDF, siendo el síndrome de colon irritable, el problema más común. (7) Si bien la clasificación de los mismos es controvertida, el manejo es similar en la mayoría de los casos, siendo el abordaje bio-psico-social el más adecuado para estos pacientes.

Los principios, objetivos, tipos de fármacos y la organización de la terapia están formulados fundamentalmente para intestino irritable, dispepsia y reflujo gastroesofágico, pero existen 18 ó 20 cuadros más para los que valen las mismas consideraciones, es decir, se trata de síntomas multifactoriales, de fisiopatología desconocida, que se inician precozmente en la vida y que tienen una evolución crónica, anárquica y recurrente, y un marcado componente psicosocial.

Dentro de los factores etiológicos se incluyen una predisposición fisiológica y psicológica y los factores estresantes sociales recurrentes. Es importante saber que hay evidencias de que los trastornos suelen coexistir con patología médica crónica cardiaca, renal o reumatológica, y que estos cuadros se acompañan con frecuencia de síntomas menores o trastornos psiquiátricos mayores. No es infrecuente la coexistencia con otros trastornos funcionales de origen articular, musculo-esquelético, sistémico y urinario; prácticamente todos los órganos de la economía pueden tener expresión en un trastorno funcional.

Se ha pensado durante décadas que los TFD eran un problema exclusivo de las sociedades desarrolladas; de alguna forma, el precio a pagar por el ¨bienestar¨. Los estudios epidemiológicos nos muestran que quizá esto no es exactamente cierto. Se ha señalado una frecuencia de SII en países en vías de desarrollo, similar a la de sociedades occidentales.

El trabajo de Bujanda y colaboradores, nos muestra que los TFD representan un gran número de consultas digestivas también en este ámbito y nos hace partícipe de la realidad de la patología digestiva en un área sanitariamente desfavorecida como Guatemala, trasladándonos su sorpresa ante la abundancia de patología funcional digestiva.(8-9)

La mayoría de los pacientes con TDF se presentan con síntomas leves y pueden ser perfectamente manejados por médicos de Atención Primaria. Estos han ido conociendo la existencia de los TFD a través de los comentarios y vivencias de sus pacientes más que por la experimentación clínica. La necesidad de definir esta patología desconocida representa uno de sus mayores retos. (10-12) El tratamiento sintomático está destinado especialmente al alivio de los síntomas según su localización.

En cuanto al manejo psicológico, el inicial podría incorporar terapias breves, muchos pacientes con estos TDF tienen miedo a tener una enfermedad grave como cáncer, por lo tanto las terapias deben ir dirigidas entre otras cosas a poder hablar con el paciente y aclarar estos miedos. Es también muy importante, explicar en forma clara y precisa la fisiopatología de sus síntomas. Se recomienda que la explicación incluya factores psicológicos y fisiológicos.

En los pacientes con síntomas crónicos que no hayan respondido al tratamiento, los factores psicológicos pueden ser muy relevantes. El médico debe indagar acerca de estrés emocional y en varias entrevistas, si fuese necesario, ayudar al paciente a conectar el estrés con los factores psicológicos y el dolor.

Los principios y objetivos de la farmacología al de estos cuadros se basan en el desarrollo que ha alcanzado el conocimiento neurobiológico, sobre todo a partir de los años 70 y 80, en cuanto a los receptores y neurotransmisores del SN entérico y central; la complejidad del sistema ha causado confusión y perplejidad. Hasta la fecha se ha descrito, sólo para serotonina, alrededor de 12 receptores diferentes. Este NRT es esencial para las funciones efectivas del SNC, y 95% de él está presente en el tubo digestivo. La mayoría de los fármacos que se han formulado hasta este momento tienen un uso empírico y su eficacia no está siempre comprobada. El grave problema que presenta la investigación clínica, en fase de uno y dos, es el efecto placebo, que fluctúa entre 30% y 40%, lo que hace difícil comprobar la eficacia y la farmacología clínica de estos fármacos.(13-16)

En resumen, podríamos decir que los TFD constituyen una patología muy frecuente dentro de las consultas por causas digestivas en atención primaria, cuyo diagnóstico se fundamenta en la mayoría de las ocasiones en la exclusión de otras patologías orgánicas. Su evolución y tratamiento se basa en una relación positiva y de confianza entre médico y paciente, condiciones que sin lugar a dudas se dan en atención primaria.

Con estas bases nos hemos planteado los siguiente objetivos.

OBJETIVOS

Como objetivo principal se plantea determinar la relación entre trastornos funcionales digestivos y calidad de vida relacionada con la salud en una consulta de Atención Primaria perteneciente a un centro de salud de Albacete (zona I).

Como secundarios:

• Evaluar cuál es dentro de los TDF la patología más frecuente por la que consultan los pacientes de dicho centro.
• Evaluar cuál es el grado de automedicación respecto a los TDF.

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos realizado un estudio epidemiológico transversal, realizado en varios Centros de Salud de la provincia de Albacete.

En el estudio se incluyeron a todos los pacientes que acudieron a consulta por algún síntoma digestivo, mediante entrevista directa y tras aceptación de participar en nuestro estudio, se realiza medición de parámetros antropométricos (peso y talla), recogida de datos biodemográficos (edad y sexo), hábitos del paciente (tabaco, alcohol, café y coca-cola) y enfermedades concomitantes que padecen(incluyendo enfermedad psiquiátrica, patología vascular, respiratoria, cardiaca…), así como tratamiento concomitantes tanto para su patología de base como para la patología por la que consultan(automedicación), y se les solicita que contesten a un cuestionario sobre el estado de salud, el SF-12.

Se consideran como criterios de inclusión en nuestro estudio:

1. Pacientes de ambos sexos.
2. Pacientes con edad mayor o igual a 14 años.
3. Pacientes que consultan por síntomas digestivos que hayan estado presentes un mínimo de 3 meses: dolor/molestia abdominal, náuseas, vómitos, digestiones pesadas, saciedad precoz, eructos, hinchazón/distensión abdominal, diarrea o estreñimiento.
4. Pacientes que hayan aceptado participar voluntariamente en el estudio.

Se consideran como criterios de exclusión en nuestro estudio:

1. Pacientes con una ingesta de alcohol superior a 60gr/día.
2. Pacientes que estén participando en algún ensayo clínico.
3. Pacientes con incapacidad para leer o entender cuestionarios.

Se consigue finalmente una muestra de 41 pacientes. Siendo nuestro estudio un estudio preliminar, no hemos calculado tamaño muestral necesario.

El cuestionario SF-12 utilizado, es la versión española abreviada, constando de un total de 12 preguntas de múltiple respuesta.

El estudio se ha llevado a cabo según las instrucciones derivadas del Código Deontológico Español, la declaración de Helsinki y la normativa nacional al respecto sobre estudios epidemiológicos.

Análisis estadístico

Se ha utilizado el programa estadístico SPSS 12.0.

Las variables incluidas en el estudio se expresan como cuantitativas en forma de media, desviación estándar e intervalos de confianza y de predicción, o mediana y percentiles en el caso de que la distribución de los valores obtenidos no sea simétrica. Las variables categóricas se expresarán en forma de valor absoluto, frecuencia y porcentaje por grupos de edad y sexo.

RESULTADOS

Variables socio-demográficas

El total de pacientes incluidos en el estudio fue de 141 de los que 58,54% eran mujeres y 41,46% hombres. La media de edad era de 46,17 con una desviación típica de 22.

La distribución por grupos de edad y sexo puede verse en la Figura 1. Obteniendo como porcentaje más elevado 19,51%, la edad comprendida entre 14-34, tanto en hombres como en mujeres.

Conociendo peso y talla, calculamos IMC (Figura 2). El 48,78% corresponde a un IMC dentro de la normalidad y un 19,51% a sobrepeso grado I.Las respuesta de nuestros pacientes sobre sus hábitos de vida quedan reflejados en la Figura 3:

Datos patológicos

El objetivo de nuestro estudio es valorar la vida de nuestros pacientes con TDG, y por ello es imprescindible conocer cuál es la patología digestiva más frecuente por la que consultan. (Figura 4)

El 17,07% consultó por estreñimiento, el 14,63% por dispepsia funcional, un 4,88% coinciden por dolor abdominal de origen funcional, alteraciones anorrectales y distensión abdominal funcional y un 2,44% por trastornos esofágicos.

La severidad de los síntomas la clasificábamos en leve (el síntoma era fácilmente tolerable), moderada (intervenía en actividades de la vida diaria) y grave (resultaba incapacitante). No apareció ningún paciente con severidad grave, resultando un 26,8% con patología leve y un 73,2% con moderada.

El 73,17% corresponde a patologías frecuentes (más de 3 veces por semana) y un 26,83% a ocasional (menos de 3 veces por semana).

En cuanto a las enfermedades concomitantes, el 80,49% de los encuestados sí presentaba otro tipo de patología junto a patología digestiva frente a un 19,51% que no presentan enfermedad concomitante. De los que sí presentan enfermedad el 75,61% sí reciben algún tipo de tratamiento y el 4,88% no. El 17,07% de los que no presentan enfermedad no reciben tratamiento y nos queda un 2,44% que toma tratamiento para algo aún no padeciendo enfermedad alguna. (Figura 5)

Si analizamos la automedicación obtenemos que el 70,73% de los encuestados se automedica y un 29,27% no lo hace pero sí comentaban algún tipo de medidas higiénico-dietéticas.

Datos obtenidos del cuestionario sf-12.

Respecto a cómo consideran nuestros pacientes encuestados su salud, el 31,71% coincide en muy buena, coincidiendo el mismo porcentaje en buena, el 29,27% regular, excelente la considera un 4,88% y sólo un 2,44% mala.

Valorando si su salud le limita tanto para realizar algunos esfuerzos moderados (mover una mesa, caminar más de 1 hora) como para subir varios pisos por la escalera, se encontró que para un 17,07% sí, le limita mucho, para el 21,95% sí, le limita un poco y un 60,98% no se veía limitado nada. (Figura 6)

A la pregunta de hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas) durante las 4 últimas semanas un 12,2% contestó que nada, 31,71% que un poco, destaca un 34,15% con regular, bastante respondió un 21,95% y 0% mucho. (Figura 7)

Respecto a con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares) durante las 4 últimas semanas destacó el 39,02% con alguna vez.

Intentamos averiguar la causa de esas limitaciones (Figura 8), destacando un 46,34% como causa física.

Valoramos el porcentaje de patología psiquiátrica entre nuestros pacientes: (Figura 9)

Y por último preguntamos cómo interfería su patología en las actividades habituales: (Figura 10)

A pesar de padecer algún TFD gran parte de ellos tienen una muy buena o buena percepción de su salud y más de la mitad considera no tener ningún tipo de limitación para realizar esfuerzos físicos. Pero sin embargo, la mayoría de ellos califican sus síntomas como moderados (interfiriendo en las actividades de la vida diaria), y coinciden en que el dolor le ha dificultado un poco en su trabajo habitual y que su salud física le ha limitado algunas veces en sus actividades sociales.

DISCUSIÓN

Los TFD es un tema muy controvertido hoy en día sobre todo por la alta prevalencia y el alto coste económico, social y personal que supone. Sin embargo, la mayoría de los estudios publicados hasta la fecha tratan de explicar, la importante sobreposición de síntomas y mecanismos fisiopatológicos comunes entre los TFD. Y de cómo intentar no considerarlos a todos ellos como entidades nosológicas distintas y separadas. (7, 15-18)

En este estudio se observó una mayor prevalencia en mujeres y que se relaciona en ambos sexos con un grupo de edad joven (14-34 años) y con un IMC normal, y no influía para nada los hábitos de vida, esto se ve en el estudio de Bujanda et al, que nos muestra la existencia de patología funcional digestiva en un área desfavorecida de Guatemala.

Numerosos estudios ponen a la cabeza de estos TFD al SII como primera consulta siendo en nuestro estudio el estreñimiento la primera causa de consulta seguido de SII. (11-14)

También se demuestra la relación de los TFD con la existencia de otras patologías, como ya hablo de ello el Dr. Flavio Nervi, sin embargo no se demuestra la clara relación con patología psiquiátrica de la que él habla y de la que hablan numerosos estudios, entre ellos cabe destacar el realizado por la Dra. Adriana Goldman en un hospital italiano. (18-22)

En cuanto al nivel de automedicación, nuestros pacientes superan en más de la mitad en porcentaje del sí.

En todos nuestros pacientes de una manera u otra consideran que interfiere su patología digestiva en sus actividades habituales. Por todo ello consideramos que el abordaje integral de los TFD es muy importante, los pacientes que padecen estos trastornos son muy difíciles de tratar por el desconocimiento de la etiología de la enfermedad y la cantidad de variables asociadas a la misma (ej. variedad e intensidad de los síntomas; depresión, ansiedad generalizada o estrés crónico). Se hizo una revisión breve de la enfermedad y propusieron estrategias para el manejo y tratamiento de estos pacientes especialmente basados en la Revisión Clínica de Guthrie y col. Aunque esta guía no reúne todos los requisitos metodológicos de las guías de práctica clínica, nos aporta recomendaciones aplicables en la consulta de cualquier médico de atención primaria.

Respecto a la evidencia disponible hay que tener en cuenta dos consideraciones: que diversas investigaciones han logrado resultados exitosos con distintos abordajes psicoterapéuticos, pero sin embargo estos presentan errores metodológicos sobresalientes que ponen en duda dichos resultados y que el tratamiento de los TFD con antidepresivos puede ser efectivo aún en ausencia de depresión. (23-24)

CONCLUSIONES

1. Observamos en nuestro trabajo una disminución subjetiva en la calidad de vida de nuestros pacientes, estando más afectada la esfera de las relaciones sociales que la realización de actividades físicas.
2. A pesar de tener una buena percepción de su salud, los pacientes con TFD refieren limitaciones para realizar actividades cotidianas de su vida diaria, e incluso de su trabajo.
3. Se aprecia una mayor frecuencia de patologías concomitantes, pero en contraposición con otros estudios en nuestra muestra no se aprecia mayor índice de patologías psicológicas.
4. Mayor tendencia en consultar por estreñimiento, seguido de dispepsia funcional, sobre todo se trata de mujeres de edad joven sin intervenir en ellas los hábitos de vida.
5. Estos pacientes presentan mayor tendencia a la automedicación, aún sin obtener resultados que mitiguen sus síntomas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Díaz-Rubio M, Rey Díaz-Rubio E, Taxonera C. Síndrome del Intestino Irritable. In: Díaz-Rubio M, ed. Trastornos Motores del Aparato Digestivo. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1996:231-8.
2. Olubuyide IO, Olawuyi F, Fasanmade AA. A study of irritable bowel syndrome diagnosed by Manning criteria in an African population. Dig Dis Sci 1995; 40: 983-5.
3. Sobral DT, Vidigal KS, Farias. Digestive symptoms in young individuals: survey among medical students. Arq Gastroenterol 1991;28: 27-32.
4. Ho KY, Kang JY, Seow A. Prevalence of gastrointestinal symptoms in a multiracial Asian population, with particular reference to reflux-type symptoms. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1816-22.
5. Massarrat S, Saberi-Firoozi M, Soleimani A, Himmelmann GW, Hitzges M, Keshavarz H. Peptic ulcer disease, irritable bowel syndrome and constipation in two populations in Iran. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 427-33.
6. Bujanda L, Gutiérrez-Stampa MA, Caballeros CH, Alkiza MA. Trastornos gastrointestinales en Guatemala y su relación con infecciones parasitarias. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 3-6.
7. P J Tárraga López. Trastornos funcionales digestivos: una visión desde la Atención Primaria. Rev de Medicina General 2004 Febrero; 61: 78-83.
8. Fass R, Longstreth GF, Pimentel M, Fullerton S, Russak SM, Chiou CF, Reyes E, Crane P, Eisen G, McCarberg B, Ofman J. Evidence- and consensus-based practice guidelines for the diagnosis of irritable bowel syndrome. Arch Intern Med 2001; 161: 2081-8.
9. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1997; 112: 2118-9.
10. Jones J, Boorman J, Cann PA, Forbes A, Gomborone J, Heaton KW, Hungin AP, Kumar D, Libby G, Spiller R, Read NW, Silk DB, Whorwell PJ. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome. Gut 2000; 47 (Suppl II): II1-II19.
11. Mearin F, Cucala M, Azpiroz F, Malagelada JR. The origin of symptoms on the brain-gut axis in functional dyspepsia. Gastroenterology 1991; 101: 999-1006.
12. García Rodríguez LA, Ruigomez A. Increased risk of irritable bowel syndrome after bacterial gastroenteritis: cohort study. BMJ 1999; 318: 565-6.
13. Neal KR, Hebden J, Spiller R. Prevalence of gastrointestinal symptoms six months after bacterial gastroenteritis and risk factors for development of the irritable bowel syndrome: postal survey of patients. BMJ 1997; 314: 779-82.
14. Gwee KA, Leong YL, Graham C, McKendrick MW, Collins SM, Walters SJ, Underwood JE, Read NW. The role of psychological and biological factors in postinfective gut dysfunction [see comments]. Gut 1999; 44: 400-6.
15. Mayer EA, Naliboff BD, Chang L, Coutinho SV. V. Stress and irritable bowel syndrome. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001; 280: G519-G524.
16. O’Sullivan M, Clayton N, Breslin NP, Harman I, Bountra C, McLaren A, O’Morain CA. Increased mast cells in irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil 2000; 12:449-58.
17. Swain MG, Agro A, Blennerhassett P, Stanisz A, Collins SM. Increased levels of substance P in the myenteric plexus of trichinella-infected rats. Gastroenterology 1992; 102:1919.
18. Gay J, nti J, Garcia-Villar R, Bueno L. Alterations in intestinal motorresponses to various stimuli after nematode infection in rats: role of mast cells. Neurogastroenterol Motil 2000; 12: 207-14.
19. Dr. Flavio Nervi. Farmacoterapia de los trastornos funcionales. Medwave. Julio 2003; año 3 nº6.
20. Horwitz B, Fisher R.The Irritable Bowel Syndrome. Review article. NEJM 2001 344:1846-1850.
21. Jackson J, O´Malley PG, Tomkins G, Balden E, Santoro J, Kroenke K. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis. Am J Med 2000;108:65-72.
22. Guthrie E, Thompson D. ABC of psychological medicin. Abdominal pain and functional gastrointestinal disorders. Clinical Review-BMJ 2002;325:701-3.
23. Talley NJ, Owen BKO, Boyce P, Paterson K. Psychological treatments for irritable bowel syndrome: a critique of controlled treatment trials. Am J Gastroenterol 1996;91:277-86.
24. Jackson J, Tomkins G. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis. Am J Med 2000;108:65-72.

Mª Belén Rodríguez Sanz

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Asistencial de Avila.

Correspondencia:

Paseo de Zorrilla 155, 3ºC

47008 Valladolid

Tel: 646 874 565 • 98 324 37 18

E-mail: brosanz@yahoo.es

RESUMEN

La invaginación intestinal en el adulto es una patología rara, supone el 5% de todas las invaginaciones y el 1% de las causas de obstrucción intestinal. A diferencia de la edad pediátrica, en el 90% de los casos tiene una etiología definida por lesión orgánica del intestino y sólo en el 10% de los casos son idiopáticos.

Presentamos dos casos de invaginación colo-cólica diagnosticados mediante TAC abdominal.

Palabras clave: Invaginación intestinal. Obstrucción intestinal.

INTRODUCCIÓN

La intususcepción se define como la introducción de un segmento del intestino proximal o intususceptum en un segmento distal adyacente del intestino o intususcipiens siguiendo los movimientos peristálticos del intestino (1,2). El mesenterio del intestino proximal también es atraído hacia el intestino distal que ocasiona compresión y obstrucción del drenaje venoso con el consiguiente edema de la pared intestinal.

La intususcepción intestinal en el adulto fue descrita por primera vez por Barbette en 1674 y en 1871 fue llevada a cabo la primera resección quirúrgica con éxito por Hutchinson (3).

La invaginación intestinal tiene una baja incidencia en el adulto, constituye el 5% de todas las intususcepciones incluidas las pediátricas y representa el 1% de las causas de obstrucción intestinal (4). Tiene una etiología demostrable en el 80-90% de los casos, siendo lesiones orgánicas de la pared intestinal las que actúan como cabeza de la invaginación (5).

CASOS CLÍNICOS:

Caso 1

Mujer de 50 años con antecedentes de litiasis renal, histerectomía por miomatosis uterina, ingresa por dolor abdominal y vómitos. Exploración física: dolor a la palpación en vacío derecho y epigastrio sin defensa ni peritonismo, sin masas ni megalias.

Pruebas complementarias: Leucocitosis. Ecografía abdominal: hígado, vía biliar y páncreas normales. Riñones con pequeñas litiasis sin dilatación de la vía excretora. En flanco izquierdo asas de delgado con efecto masa que podría corresponder a invaginación de delgado. TAC abdominal: masa lipoidea de 7 cm de diámetro longitudinal compatible con invaginación intestinal de delgado o colon transverso (Figura 1). Se realiza laparoscopia exploradora programada donde se evidencia obstrucción del colon transverso con masa de gran tamaño. Laparotomía con invaginación colo-cólica de transverso, se efectúa hemicolectomía derecha ampliada a transverso, ileotransversostomía latero-lateral con GIA- 60. Anatomía Patológica: lipoma de 7 cm en colon transverso que ocluye la luz intestinal. La paciente evoluciona favorablemente sin complicaciones.

Caso 2

Varón de 79 años de edad con antecedentes de EPOC y enfermedad de Alzheimer. Ingresa por de dolor abdominal de 48 horas de evolución localizado en FII y vacío izquierdos sin nauseas ni vómitos. Ritmo intestinal conservado y rectorragia. Exploración física: Abdomen doloroso a la palpación en FII y vacío izquierdo con defensa abdominal y signos de irritación peritoneal. Pruebas complementarias: anemia crónica. Marcadores tumorales CEA, Ca19.9 y alfafetoproteína normales. Ecografía abdominal: en FII engrosamiento difuso del sigma con estenosis de la luz que podría corresponder a lipomatosis o invaginación. Colonoscopia: a 45 cm del margen anal neoformación con coágulos adheridos infranqueable. TAC abdominal: invaginación del colon descendente en el interior del sigma producido por una tumoración endoluminal irregular con perforación del colon (Figura 2).

Tratamiento quirúrgico urgente mediante laparotomía media. Neumoperitoneo secundario a perforación de sigma por gran tumoración que ocasiona invaginación del colon descendente sobre el sigma. Sección del sigma y anastomosis T-T con CEEA-33. (Figuras 3 y 4). Anatomía Patológica: adenocarcinoma exofítico pediculado de 9×5 moderadamente diferenciado que infiltra toda la pared alcanzando la serosa y metastatiza en 5 de 23 ganglios linfáticos aislados. T4N2MX. Invaginación intestinal.

DISCUSIÓN

La etiología más frecuente en el colon son procesos malignos en el 66% de los casos (7); entre los benignos más habituales destacan los lipomas y los pólipos.

La intususcepción puede ser clasificada por su localización en entéricas, íleo-cólicas o ileocecal y en colo-cólicas. La mayoría involucran al intestino delgado en un 75-80%, las invaginaciones colo-cólicas son muy poco frecuentes (8,9) y éstas de predominio sigmoido-rectal (10).

En nuestros dos casos se halló la causa de forma preoperatorio, la localización fue bien definida en el caso 2, mientras que en el caso 1 la localización fue determinada en la laparoscopia exploradora.

La presentación clínica es inespecífica, con más frecuencia es de carácter crónico con dolor abdominal cólico acompañado de nauseas y vómitos, a veces melenas semejando cuadro de obstrucción intestinal. Puede ir acompañada de diarrea sanguinolenta aunque en un número limitado de pacientes. Los signos más llamativos son la distensión abdominal y la palpación de una tumoración alargada, móvil y dolorosa en el 25-40% de los casos (11). Nuestros pacientes debutaron con cuadro clínico subagudo y agudo respectivamente.

El diagnóstico se debe realizar por imagen, entre los métodos más empleados están la ecografía y la TAC que tiene más sensibilidad y especificidad (1,12). La radiología simple de abdomen valora la gravedad y el nivel de la obstrucción intestinal. El enema de bario muestra la invaginación como un defecto de repleción en forma de copa a menudo acompañado por otro defecto de repleción que representa al tumor (7). La ecografía es la técnica de mayor rendimiento con un 100% de sensibilidad y un 80-93% de especificidad (8). En el corte sagital presenta una imagen en “pseudoriñón o sandwich” y en el corte axial una imagen en “diana, ojo de buey o donnuts” (13). La capa interna es hiperecoica (asa invaginada rodeada de mesenterio) y la capa externa hipoecoica (asa donde se ha producido la invaginación), también puede aparecer múltiples capas de ecogenicidad alternante (14). La TAC abdominal actualmente es la técnica de elección (15) ya que aporta la ventaja de identificar la causa de la intususcepción y valora la existencia de metástasis en otros órganos y la presencia de adenopatías. Hay tres patrones patognomónicos de invaginación intestinal visibles según el ángulo de corte:

• Patrón en diana: aparece en la fase más precoz e indica obstrucción incompleta. Se presenta en el corte transversal con densidad grasa periférica debido al mesenterio invaginado.
• Patrón en salchicha en el corte longitudinal.
• Patrón en pseudoriñón o masa bilobulada en la fase más severa debido al edema y compromiso vascular, tiene atenuación periférica alta debido a la pared intestinal adelgazada y áreas alternantes de baja y alta atenuación debido a la pared intestinal (16, 17,18).

La colonoscopia y la sigmoidoscopia son de ayuda. Los hallazgos son de una imagen “en rollito de primavera” (7).

El tratamiento recomendado y de elección es el quirúrgico y no el de reducción por la posibilidad de diseminación tumoral (19,20). Se debe realizar mediante abordaje laparoscópico aunque en los casos de obstrucción intestinal completa, la distensión de las asas y la fragilidad de la pared hacen que ésta técnica sea más difícil (11).

CONCLUSIONES

La invaginación intestinal colo-cólica es una patología muy rara en el adulto, siendo en el 66% de los casos de etiología maligna. El diagnóstico se debe efectuar mediante TAC abdominal y el tratamiento quirúrgico de elección debe ser siempre quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

1. López AM, Droguett E. Caso radiologico. Rev Chil Radiol 2003; 9:36-7
2. Azar T, Berger D. Adult intussusception. Ann Surg 1997; 226:134-8
3. Gordon RS, O´Dell KB, Namon AJ, Becker LB: Intussusception in the adult a rare disease. J Emerg Med 1991; 9: 337-42
4. Pollack CV, Pender ES. Unusual cases of intussusception. J Emerg Med 1991; 9:347-55.
5. Eisen LK, Cunningham JD, Anfses AH Jr: Intussusception in adults: institutional review. J Am Coll Surg 1999; 188: 390-5
6. Desai N, Wayne MG, Tanb PJ, et al: Intussusception in adults. Mt Sinai J Med 1999; 66: 336-40
7. Begos D, Sandor A, Modlin I: The diagnosis and management of adult intussusception. Ann Surg 1997; 1973: 88-94
8. Martín JG, Aguayo JL, Aguilar J, Torralba JA, Lion R, Miguel J et al. Invaginación intestinal en el adulto. Presentación de 7 casos con énfasis en el diagnóstico preoperatorio. Cir Esp 2001; 69: 93-7
9. Arthur AL, Garvey R, Vaness DG: colocloic intusssusception in a three- year old child casued by a colonia polyp. Cnn Med 1990; 54: 492-4
10. B.Y. Huang and D.M. Warshauer. Adult intussusceptions: diagnosis and clinica relevance. Radiol Clin N Am 2003; 41:1137-51
11. Alonso V, Targarona EM, Even Bendahan G, Kobus C, Moya I, Cherichetti C et al. Tratamiento laparoscópico de la intususcepción del intestino delgado en el adulto. Cir Esp 2003; 74: 49-59
12. AG Bolado, O gorriño, P Ruiz, I Lecumberri and D Grande. Anisakiasis intestinal. Diagnóstico radiológico. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95: 443-445
13. Courtney SP, Ibrahim N, Longtaff AJ, Davidson CM. Intussusception in the adult: clinical, radiological and histological features. Postgrad Med J 1992; 68: 449-52
14. David R, Anderson MD. The pseudokidney sign. Radiology 1999; 211: 395-7
15. Gerald J, Ross MD, Venkata A, Milinemi MD. Jejuno jejunal intussuscpetion secondary to a lipoma. Radiology 2002; 216: 727-30
16. Bondiaf M, Sayer P, tesemu C, Pelagre JP, Maissiat E, Rymer R. CT evaluation of small bowel obstruction. Radiographics 2001; 21: 613-24
17. Cerro P, Magrini L, Porcari P, De angelis O, Macrini L. Sonographic diagnosis of intussusception in adults. Abdom Imaging 2000; 25: 45-7
18. Warshauer DM, Lee JKT. Adult intussusception detected at CT or MR imaging: clinical imaging correlation. Radiology 1999; 21: 853-60
19. A Ríos, M del Pozo Rodríguez, A Rubio Tejeo and M Vicente Cantero. Invaginación yeyunal por mieloma múltiple IgG. Rev Esp Enferm Digest 2005; 97: 839-40
20. Welbaecher D, Bolin JA, Eran D, Orden W. intussusception in adults. Am J Surg 1971; 121: 531-5

NEW OPTIONS OF TREATMENT IN ADVANCED GASTRIC CANCER

Ovejero Gómez VJ *, Alija López V **, Bermúdez García MV *, Pérez Martín A ***, Ingelmo Setien A*

* Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. ** Servicio de Oncología Médica. *** Centro de Salud “Los Valles”. Hospital Sierrallana de Torrelavega. Cantabria.

Correspondencia:

Dr. Víctor J. Ovejero Gómez

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo

Hospital Sierrallana de Torrelavega

Barrio de Ganzo, s/n (39300) Torrelavega. Cantabria

E-mail: vovejerohcas@msn.com

RESUMEN

El cáncer gástrico sigue suponiendo un problema social de primer orden por frecuencia y mortalidad asociada, a pesar de haber presentado modificaciones de influjo cultural en cuanto a su localización y presentación en las últimas décadas.

En la actualidad no disponemos de marcadores específicos ni tratamientos estandarizados que mejoren su pronóstico a largo plazo.

Desconocemos los factores que determinan una evolución imprevisible de la enfermedad pero creemos que la interrelación cáncer/huésped podría jugar un papel importante.

Esbozamos las líneas de investigación en inmunoterapia oncológica y ofrecemos nuestro punto de vista en el manejo de una recidiva localizada tardía por este cáncer de acuerdo con nuestra experiencia particular.

El desarrollo de este tipo de terapias podría mejorar el pronóstico de esta neoproliferación y reducir la toxicidad secundaria a los esquemas de tratamiento tradicional.

Palabras clave: Cáncer gástrico avanzado. Tratamiento. Inmunoterapia.

Key words: Advanced gastric cancer. Treatment. Immunotherapy

Sr. Director:

El cáncer gástrico representa la cuarta neoplasia mundial más frecuente. Su presentación en las últimas décadas ha denotado modificaciones con influencia cultural sobre los factores de riesgo, con un incremento de las tasas a nivel proximal condicionadas por el reflujo gastroesofágico. No obstante, se mantiene la asociación de factores como el Helicobacter pylori, la gastritis atrófica o la metaplasia intestinal con respecto al adenocarcinoma distal.

No existen marcadores específicos de la enfermedad y su manejo exige una gastrectomía subtotal/total con linfadenectomía y un tratamiento adyuvante o neoadyuvante sin ninguna línea estandarizada de quimioterapia (1). Un porcentaje elevado de pacientes desarrollará recurrencia y la supervivencia global no supera el 25% a los cinco años (2).

La identificación de marcadores de interrelación tumor/huésped podría predecir su pronóstico y facilitar el desarrollo de nuevas líneas terapéuticas más efectivas.

Presentamos a una paciente tratada de cáncer gástrico localmente avanzado que recidivó de forma tardía. Sugerimos algunos factores implicados en esta evolución y la posibilidad de nuevas modalidades terapéuticas.

CASO CLÍNICO

Mujer de 70 años sometida gastrectomía subtotal en otro centro hospitalario hacía catorce años por adenocarcinoma de células en anillo de sello tipo linitis plástica y permeación vascular (G3pT4pN1M0 – estadio IIIB), que consultó por alteración del ritmo intestinal de dos meses de evolución. Estudiada mediante enema opaco se objetivó un defecto de replección en colon transverso que motivó una colonoscopia, visualizando una mucosa de aspecto normal en el lugar de la estenosis con biopsia negativa para malignidad. El diagnóstico se completó mediante T.A.C. abdominal sin aportar más información.

Se practicó una hemicolectomía derecha ampliada con reconstrucción ileocólica al encontrar una lesión nodular única en mesocolon transverso que comprometía la pared colónica. El diagnóstico definitivo fue metástasis por adenocarcinoma gástrico pobremente diferenciado con infiltración hasta la submucosa. Su estudio inmunohistoquímico demostró un patrón focal e incompleto de membrana para HER2 (+).

No se indicó ningún tratamiento complementario permaneciendo sin recurrencia a los 48 meses de la intervención.

DISCUSIÓN

Este caso resulta llamativo por presentar una recurrencia tardía y limitada a pesar de existir diversos factores de mal pronóstico (3) como son la linitis plástica, existencia de células en anillo de sello, infiltración serosa, escasa diferenciación celular, afectación ganglionar y permeación vascular; que hubieran hecho prever un pronóstico infausto más precoz.

Se desconoce qué factores inducen dicha recidiva o activan una población tumoral silente. Su identificación podría facilitar la selección de pacientes de riesgo y un tratamiento de rescate.

La diseminación neoplásica suele convivir con algún grado de inmunodepresión observándose una mayor incidencia de cáncer en pacientes inmunosuprimidos (4). La infiltración tumoral por células inmunitarias ha sido propuesta como barrera inmune ante la progresión neoplásica sugiriendo una relación entre la población linfocitaria peritumoral y la respuesta inmunológica del huésped al cáncer; aunque no siempre efectiva si existe un déficit en su activación (5).

Una inmunosupresión podría ser causa de recurrencia tardía por activación de células malignas que han permanecido silentes a pesar del efecto sistémico de un tratamiento citostático.

Se han desarrollado diversas líneas de investigación prometedoras basadas en la inmunología del cáncer (6,7). La terapia monoclonal enfocada al reconocimiento de antígenos específicos del tumor que evitaría la citotoxicidad de la quimioterapia convencional, la vacunación con péptidos asociados al tumor para su exposición por células presentadoras de antígenos que estimularían la proliferación de células linfocitarias específicas e inducirían la memoria inmunológica y la inmunoterapia estimulante de poblaciones de linfocitos citotóxicos (8) mediada por factores de crecimiento.

Varios ensayos en fase III ya avalan la superioridad del bevacizumab (9) en porcentaje de respuesta objetiva y supervivencia libre de enfermedad, y del trastuzumab (10) en supervivencia global cuando el cáncer sobreexpresa HER2-neu, con respecto a los esquemas citostáticos tradicionales. No obstante, este beneficio se encuentra muy limitado al no superar su sobreexpresión el 20% de la población estudiada.

La actuación del HER2-neu como oncogen codificador de receptores de membrana celular capaz de generar señales de proliferación, invasividad, angiogénesis y metástasis explicaría su mayor positividad en estadios avanzados y su correlación con la supervivencia tumoral.

Un comportamiento silente y escasamente agresivo en el tiempo junto con la negatividad de este marcador a pesar de sus condiciones oncológicas desfavorables descartó la indicación de una terapia complementaria en nuestra paciente.

Consideramos que el tratamiento de una recurrencia tardía localizada exige su resección quirúrgica completa pero no parece justificado siempre un tratamiento adyuvante complementario ya que podría facilitar una inmunosupresión traducible en una recidiva más precoz y agresiva que la previa. Parecería más razonable el desarrollo de terapias que potencien una inmunidad específica o modifiquen el genotipo tumoral para frenar su progresión.

Bibliografía

1. Cervantes A, Roda D, Tarazona N, Roselló S, Pérez-Fidalgo JA. Current questions for the treatment of advanced gastric cancer. Cancer Treat Rev 2013; 39: 60-7.
2. Paoletti X, Oba K, Burzykowski T, Michiels S, Ohashi Y, Pignon JP, et al. Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer: a meta-analysis. JAMA 2010; 303: 1729-37.
3. Viudez-Berral A, Miranda-Murua C, Arias-de-la-Vega F, Hernández-García I, Artajona-Rosino A, Diaz-de-Liaño Á, et al. Current management of gastric cancer. Rev Esp Enferm Dig 2012; 104: 134-41.
4. Goedert JJ. The epidemiology of acquired immunodeficiency syndrome malignancies. Semin Oncol 2000; 27: 390-401.
5. Blanco B, Holliger P, Vile RG, Alvarez-Vallina L. Induction of human T lymphocyte cytotoxicity and inhibition of tumor growth by tumor-specific diabody-based molecules secreted from gene-modified bystander cells. J Immunol 2003; 171: 1070-7.
6. Matsueda S, Graham DY. Immunotherapy in gastric cancer. World J Gastroenterol 2014; 20: 1657-66.
7. Toomey PG, Vohra NA, Ghansah T, Sarnaik AA, Pilon-Thomas SA. Immunotherapy for gastrointestinal malignancies. Cancer Control 2013; 20: 32-42.
8. Ferrone C, Dranoff G. Dual roles for immunity in gastrointestinal cancers. J Clin Oncol 2010; 28: 4045-51.
9. Ohtsu A, Shah MA, Van Cutsem E, Rha SY, Sawaki A, Park SR, et al. Bevacizumab in combination with chemotherapy as first-line therapy in advanced gastric cancer: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III study. J Clin Oncol 2011; 29: 3968-76.
10. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Cheng HC, Shen L, Sawaki A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 687-97.

COLONIC PERFORATION AFTER ENDOSCOPIC BIOPSY IN LONG TERM ULCERATIVE COLITIS

G González Redondo, L Fernández-Salazar, J Ortiz de Solórzano (*), E García Lagarto (&), B Velayos Jiménez

Servicios de Aparato Digestivo. Cirugía General y de Aparato Digestivo (*) y Anatomía Patológica (&). Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Correspondencia:

luisfernsal@gmail.com

Luis I. Fernández Salazar

C/ Gamazo, 4-3ºB

47004 Valladolid

KEY WORDS

Colon, perforation, endoscopy, biopsy, ulcerative colitis

Sr director:

El caso trata de un varón de 48 años con colitis ulcerosa de 30 años de evolución, al que en los últimos 15 años se le ha explorado con 5 colonoscopias o rectoscopias con toma de biopsia sin complicación alguna. En el último año y medio se ha comportado como corticodependiente y la azatioprina durante 6 meses no evitó el uso de corticoides. Se indicó metotrexate subcutáneo a dosis inicial de 25 mg que hubo que reducir a 15 mg por mala tolerancia. Además recibía mesalazina oral y tópica. Para valorar la respuesta se hizo una colonoscopia. Se premedicó al paciente con midazolam 4 mg y petidina 30 mg. La exploración duró 17 minutos, fue realizada por un gastroenterólogo con más de 10 años de ejercicio; fue bien tolerada, no se consideró difícil y transcurrió sin complicaciones. Se alcanzó el ciego, se identificaron pseudopólipos sin actividad inflamatoria en colon ascendente, transverso y colon izquierdo hasta los 20 cm de ano. Desde ahí sí había pérdida del patrón vascular, eritema, friabilidad y úlceras. Se tomaron biopsias de forma escalonada de mucosa sin inflamación y del tramo con actividad. Al finalizar el paciente presentaba dolor, distensión y timpanismo abdominal. Con radiología simple se confirmó un gran neumoperitoneo y con una laparotomía se identificó una perforación puntiforme en cara anterior de sigma sin exudado o contaminación peritoneal (Figura 1). Se hizo sutura y epiploplastia, lavados de peritoneo y cierre por planos. La evolución posterior fue buena.

La perforación de colon en el transcurso de una colonoscopia ocurre en 6-9 de 10000 exploraciones y es aún menos frecuente con la colonoscopia diagnóstica (1-3). Aunque en un trabajo retrospectivo reciente, la enfermedad de Crohn sí es un factor de riesgo para esta complicación (1); la enfermedad inflamatoria intestinal no lo es según otro estudio francés (4). El metotrexate tampoco se ha relacionado con mayor riesgo de perforación gastrointestional espontánea en pacientes con artritis reumatoide (5). El tamaño de la perforación nos hizo pensar que ésta se produjo con la toma de una biopsia. La pinza que utilizamos es Captura serrated large forceps de Cook de 2,4 mm. Ninguna de las 15 perforaciones que recoge el trabajo de García Martínez et al fue secundaria a las biopsias (3). En 1997 se publicó un caso muy parecido y los autores comprobaron que en una de las biopsias tomadas era evidente la atrofia de la mucosa y casi desaparición de la submucosa e incluía las dos capas musculares (6). Por esto solicitamos al servicio de Anatomía Patológica de nuestro hospital que revisase las biopsias. Se confirmó que uno de los fragmentos presentaba estos hallazgos (Figura 2). En cualquier caso no hay evidencia de que los pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución sean un grupo de riesgo para la perforación con la toma de biopsias, y creemos que no hay otra recomendación que la de ser cuidadoso, y tener control visual de la pinza en todo momento desde que sale por el extremo distal del endoscopio (7-8).

Bibliografía

1. Handan U, Aneen R, Maider F, Banal P, Komar M, Diehl DL, Kirchner HL. World J Gastroenterol 2013; 19: 3596-35601.
2. Arora G, Mannalithara A, Singh G, Gerson LB, Triadafilopoulos G. Risk of perforation from a colonoscopy in adults. A large population-based study. Gastrointest Endosc 2009: 69: 654-64.
3. García Martínez MT, Ruano Poblador A, Galán Raposo L, Gay Fernández AM, Casal Núñez JE. Rev Esp Enferm Diges 2007; 10: 588-92.
4. Buisson A, Chevaux JB, Hudziak H, bresler L, Bigard MA, Peyrin-Biroulet L. Colonoscopic perforations in inflammatory bowel disease: a retrospective study in a french referral centre. Dig Liver Dis 2013; 45: 569-72.
5. Curtis JR, lanas A, John A, Jonson DA, Schulman KL. Factors associated with gastrointestinal perforation in a cohort of patients with reumathoid arthritis.Arthritis Care Res (Hoboken) 2012: 64: 1819-28.
6. Eckardt VF, gaedertz C, Eidner C. Colonic perforation with endoscopic biopsy. Gastrointest Endosc 1997; 46: 560-2.
7. Arnal-Monreal FM, Lorenzo-Patiño MJ, Robles-Veiga O. Histolpatología, citología y endoscopia. En: Vázquez-Iglesias JL, Alonso Aguirre PA, Vázquez Pérez-Coleman L, editores. Endoscopia digestiva diagnóstica y terapéutica. Madrid: Editorial Médica Panmericana; 2008. pp: 247-59.
8. Vázquez-Iglesias JL. Conceptos básicos en endoscopia digestiva alta. En: Vázquez-Iglesias JL, editor. Endoscopia Digestiva Alta I Diagnóstico. La Coruña: Galicia Editorial SA Gaesa; 1992. pp: 17-52.

Melanoma mesenteric root

Aroa Abascal Amo, Martín-Pérez E, García Sanz I, Largo Flores P

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa, Madrid

Correspondencia:

Aroa Abascal Amo

C/ Cartagena 34, 1H

28028 Madrid (España)

Correo electrónico: aroabas@gmail.com

Teléfono: 662475289

Fax 915202629

Paciente de 58 años intervenido en 2010 de melanoma en región posterior inferior del cuello nivel IV de Clark, de 1,20 mm de espesor (índice de Breslow). En TC abdominal de abril de 2014 se vio una lesión de 3×3 cm en raíz del mesenterio compatible con adenopatía metastásica y engrosamiento mural de asas de yeyuno vecinas. En la PET-TC la lesión mesentérica y los engrosamientos murales captaban intensamente. Se realizó la resección de varias masas intraluminales en intestino delgado a nivel de yeyuno proximal, asociadas a gran masa adenopática en la raíz del mesenterio AP: metástasis de melanoma.