Introducción

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica empleada en la práctica clínica habitual, en continua evolución. Se ha convertido en un procedimiento casi exclusivamente terapéutico, abandonando los fines diagnósticos en sus principales indicaciones.

Además, la mayor accesibilidad de la técnica, hoy en día disponible en gran cantidad de centros secundarios, ha requerido un mayor número de endoscopistas formados en CPRE, lo que conlleva una gran dedicación por su larga curva de aprendizaje y su dificultad.

Material y métodos

En este estudio, nos planteamos analizar la experiencia en nuestro centro, tras quince años de implantación de la técnica, para valorar la eficacia, seguridad y evolución.

Se diseña un estudio descriptivo, basado en la revisión de historias clínicas de pacientes sometidos a CPRE en nuestro hospital, que cuenta con una capacidad de 420 camas y presta servicio a un área de 250.000 habitantes.

Se incluyen todos los pacientes a los que se realiza CPRE entre los años 2005 y 2014. Quedan excluidos los pacientes sometidos a CPRE intraoperatoria, por las diferencias técnicas con la CPRE convencional.

Durante la revisión, se verifica y codifican los datos procedentes del informe de la unidad de endoscopias así como la evolución clínica del paciente para analizar las complicaciones.

Resultados

En total se han codificado 1.276 informes de CPRE entre los años 2005 y 2014.

La edad media se sitúa en los 68,114,8 años, realizándose en 625 varones (49%) con una media de 67,912,9 años y en 651 mujeres (51%) con una media de 68,316,4 años. Se trata de una población con una distribución homogénea en la que destaca el aumento de la edad media en los últimos años.

Indicaciones y técnica

Las indicaciones más solicitadas han sido la presencia de coledocolitiasis, en un 38% de los casos, seguida de colangitis (13%), e ictericia obstructiva (12%), tal como se recoge en la Figura 1. Otras indicaciones menos frecuentes han sido la pancreatitis aguda (9%), la dilatación de vía biliar sin coledocolitiasis confirmada (5%), la fístula biliar (3%), la retirada de prótesis y el ampuloma con un 2% cada una de ellas y un grupo heterogéneo de indicaciones diagnósticas y terapéuticas que en total representan el 14% de las pruebas solicitadas.

Figura 1

Indicaciones CPRE.

Respecto a la procedencia, 425 CPRE (33,3%) fueron realizadas en régimen ambulante (sin ingreso posterior, salvo en caso de complicación) y 851 CPRE (66,7%) en pacientes ingresados.

De las 1.276 CPRE, 999 (78,3%) han sido realizados por un endoscopista «Senior», mientras que 275 (21,6%) han sido realizadas por endoscopistas «Junior», hecho más frecuente en los últimos años de estudio. Según la prioridad: 302 (23,7%) se realizaron de forma urgente, 968 (75,9%) programadas y 6 (0,5%) no fueron codificados (Figura 2). Observándose con los años una mayor tendencia a realizar la técnica de forma urgente, posiblemente por una mayor disponibilidad y por la ampliación de las indicaciones.

Figura 2

Urgencia. Figura que representa dicotomía entre CPRE programadas vs. urgentes.

La CPRE se considera efectiva (éxito técnico que implica la resolución de la indicación por la que se solicitó) en un 78,3% de los casos. El éxito técnico mejora paulatinamente en el periodo estudiado desde un 76,8% en el periodo 2005-2007 hasta un 78,3% en el 2011-2014.

Respecto a la realización de papilotomías, se han efectuado en 755 de los casos estudiados (59,2%) empleando las siguientes técnicas: papilotomía convencional en 591 (78,3%); Precorte en 71 (9,4%); Needle Knife en 37 (4,9%); infundibulotomía en 30 (4%) y por último se realizó esfinteroplastia a 26 pacientes (3,4%). La evolución temporal en cuanto a las técnicas de abordaje complejas ha ido a favor de la infundibultomía, perdiendo peso el precorte y el uso de Needle-Knife en los últimos años.

Se realizó limpieza coledocal en 550 pacientes (43,1%). Se han colocado un total de 291 prótesis (22,8%), siendo 250 biliares (85,9%) y 41 pancreáticas (14,1%).

Discusión

Los avances en CPRE en los últimos años y la expansión de la técnica a hospitales de segundo nivel han abierto un nuevo horizonte en el manejo de los pacientes con patología biliopancreática.

En el plano diagnóstico la CPRE ha ido perdiendo peso, siendo relegada a un papel secundario fundamentalmente por la colangioresonancia y la ecoendoscopia. En algunos casos esta última, complementa a la CPRE, por ejemplo para abordajes complejos y reconstrucciones quirúrgicas que alteran el acceso al área papilar y por ende a la canalización de vía biliar. En el terreno de la terapéutica es donde poco a poco, con la mayor experiencia de los endoscopistas dedicados a CPRE y los avances técnicos, se ha conseguido ampliar el rango de intervención, inicialmente más centrado en el manejo de patología benigna[1], [2]. Con la evolución de la técnica se va extendiendo hacia un mayor manejo de la vía biliar, incluyendo en algunos casos la patología maligna en detrimento de la cirugía. Estos cambios están avalados por los buenos resultados tanto en éxito técnico como en reducción de morbimortalidad, estancia hospitalaria y costes[3]-[5].

Si bien, es una técnica que presenta riesgos, su proyección y beneficios avalan su uso respecto a sus complicaciones. Frecuentemente se hace referencia en la literatura a la necesidad de una larga curva de aprendizaje y la realización del procedimiento de forma frecuente para mantener un adecuado perfil de seguridad y eficacia por parte del endoscopista[6], [7], motivo por el cual en nuestro centro se intenta apostar por la docencia y el relevo de los profesionales, incrementándose los procedimientos realizados por endoscopistas «Junior» que cada vez tienen un mayor peso a medida que avanza su formación[8]-[10]. En nuestro estudio observamos que durante los últimos tres años los endoscopistas «Junior» realizan entre el 35% y el 50% de las exploraciones.

Otro de los pilares a la hora de la reducción de complicaciones es la correcta selección de los pacientes con criterios objetivos que evalúen el beneficio, permite aumentar la seguridad del procedimiento disminuyendo complicaciones innecesarias. Aunque, como recoge S. Rodríguez Muñoz, a veces puede ser difícil negar una prueba a un paciente[11], por tratarse de una técnica invasiva, que requiere sedación, con el riesgo de morbimortalidad anestésica que conlleva, debemos valorar detenidamente la indicación de la misma y las alternativas disponibles.

Respecto a las complicaciones propias de la técnica nuestros resultados nos ubican dentro de lo descrito por la literatura[12]-[15], tanto en el ámbito nacional, reduciendo ligeramente la tasa de complicaciones descrita por García Cano[15] en un centro secundario (si bien es cierto que varios años después, en los que la técnica ha mejorado sustancialmente) como con estudios internacionales como el descrito por Coelho Prabhu[17] en Estados Unidos. La pancreatitis postCPRE es la más frecuente (2,8% en nuestro centro). Además, el correcto manejo y selección de pacientes previo a la intervención, junto con la coordinación de los distintos servicios posteriormente, han situado la mortalidad asociada a la prueba por debajo del 0,33%. Asimismo podemos observar su aumento con relación a la edad del paciente, donde a partir de los 60 años, se agrupan el mayor número de complicaciones.

En cuanto a la evolución de las complicaciones, también detectamos un aumento que puede relacionarse con una mejora en la codificación de los datos y los cambios observables de los últimos años. Entre ellos, un aumento considerable de las CPRE realizadas de forma urgente, que en el último año superaron con creces a las CPRE programadas. En el contexto de una población cada vez más envejecida, con una importante comorbilidad estos datos deben ser tomados con cautela y analizados según su evolución.

Cabe mencionar el elevado porcentaje de complicaciones cardiovasculares obtenido, definidas como aquellas que obligaron a finalizar la prueba. Tras el análisis de datos, presentamos cifras del 2,3%, superiores al 1% publicado por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)[18]. Si bien es cierto que en los datos publicados por la ASGE no se concreta a qué tipo de complicaciones cardiovasculares se refiere. El grupo de edad más afectado por estas complicaciones es el situado por encima de 70 años, pudiendo explicarse en parte por ser el grupo al que más se le realizó el procedimiento y además, el que mayor comorbilidad suele llevar asociada. Aun así, y pese a no ser una complicación directamente relacionada con la técnica, debería analizarse posteriormente junto con el Servicio de Anestesiología por ser un posible punto de mejora en los futuros años.

Con respecto al resto de los datos, se puede observar una muestra que coincide en gran parte con los estudios publicados por otras unidades especializadas en CPRE[16], [17], en cuanto a indicaciones, técnica y datos demográficos. En este último punto destacar el incremento progresivo de la edad de los pacientes, que puede deberse a múltiples factores, incluyendo el envejecimiento de la población a la que se da servicio nuestro centro, junto con la tendencia a ofrecer técnicas menos invasivas previas a la opción quirúrgica.

En lo referente a la técnica, se registra una evolución durante los diez años donde, excluyendo la papilotomía convencional, se observa un incremento de las técnicas alternativas para la manipulación de la papila. En los últimos años destaca un relativo abandono del abordaje con Needle-Knife y del precorte con un mayor uso de la infundibulotomía, probablemente por un mejor perfil de seguridad y por la experiencia previa de la unidad.

Por otro lado hemos querido evaluar la tasa de éxito (refiriéndonos al éxito técnico, considerando como tal la resolución de la indicación por la que se solicitó la prueba). Los resultados muestran una tasa de éxito levemente inferior a lo publicado en la literatura que no se correlaciona con un mayor riesgo para el paciente, ya que la tasa de complicaciones se mantiene en los resultados esperados. Comentar que el éxito es un parámetro que no se suele registrar, pero que consideramos importante para conocer de manera más precisa los resultados obtenidos. De hecho, es motivo de un subanalísis para identificar las indicaciones con menor éxito, identificar las causas de éste y para optimizar el abordaje posterior de estos pacientes, o bien mediante una CPRE en un segundo tiempo o bien si se consideran subsidiarios de una intervención quirúrgica para la resolución del cuadro.

En definitiva podemos destacar que al igual que en centros de referencia, la técnica ha evolucionado progresivamente, a la vez que los endoscopistas, dando servicio a una población envejecida (y con una demanda previsiblemente en aumento por este hecho) con un adecuado perfil de seguridad y una eficacia en continua mejoría.

Introducción

La hernia de hiato es una patología frecuente, con unas indicaciones quirúrgicas bien establecidas y, en la actualidad gracias a la cirugía mínimamente invasiva, su tratamiento quirúrgico se ha convertido en un procedimiento poco agresivo, seguro y efectivo.

Caso clínico

Paciente mujer de 92 años, institucionalizada, con antecedentes personales de hipertensión arterial, deterioro cognitivo, infecciones urinarias de repetición, neuralgia del trigémino e hipernefroma renal derecho no intervenido, es derivada al Servicio de Urgencias por su médico de Atención Primaria por cuadro de disnea, malestar general y mayor desorientación de la habitual. A la exploración la paciente se encontraba taquipneica y taquicárdica, con hipoventilación generalizada en ambos hemitórax y distensión abdominal. En la radiografía de tórax se objetivó gran hernia de hiato (Figura 1) y en la analítica aparecían elevación de reactantes de fase aguda.

Figura 1

Rx de Tórax. Se puede observar la ocupación torácica por el estómago condicionando la clínica de la paciente.

Debido a la edad, las comorbilidades y la decisión de la familia, se decidió tratamiento conservador con ingreso de la paciente; falleciendo ésta a las pocas horas del mismo.

Discusión

La hernia de hiato gigante puede originar graves complicaciones, desde hemorragia digestiva (crónica y/o aguda) hasta vólvulo gástrico con estrangulación del estómago. En nuestro caso, una paciente con hernia de hiato conocida y sin valoración para tratamiento quirúrgico previo, sufrió un cuadro de fracaso respiratorio secundario a su hernia y, probablemente, una isquemia gástrica que le produjo un fatal desenlace. Por esto, hacemos un llamamiento tanto a los médicos de Atención Primaria como a los diversos especialistas que intervienen en la vigilancia de la salud de estos pacientes, para hacer hincapié en el estudio de esta patología, en la actualidad fácil de solucionar.

Introducción

La linfangiectasia intestinal es una enfermedad infrecuente causada por la dilatación de los vasos linfáticos intestinales, que cursa habitualmente como una enteropatía pierde proteínas. Presentamos un caso de linfangiectasia intestinal, de especial relevancia por su gran tamaño, en un paciente sin clínica acompañante.

Caso clínico

Paciente de 75 años, asintomático, remitido desde Urología por masa intracolónica izquierda vista en TAC de estadiaje de neoplasia prostática. Como antecedentes el paciente presentaba una neoplasia vesical in situ previa, sin recidiva. Analítica completa con CEA normal. En TAC abdominal se describe masa sigmoidea de 9 cm, polipoidea, de partes blandas (Figura 1).

Se realiza colonoscopia, donde se observa entre 35 y 50 cm del margen anal, una masa polilobulada, congestiva y edematosa, que ocupa el 75% de la luz, con superficie petequial, sin impedir el paso del endoscopio, y de consistencia elástica a la toma de biopsias, y salida de contenido seroso al realizarlas (Figura 2).

El estudio anatomopatológico de la lesión mostró una mucosa colónica con marcado edema y presencia, de abundantes vasos linfáticos dilatados y tortuosos correspondiente con linfangiectasia en lámina propia, sin datos de maliginidad (Figuras 3 y 4).

Con los hallazgos descritos, para filiar mejor la lesión, se completa estudio con ecoendoscopia (Figura 5), donde se observa un engrosamiento excéntrico de la pared colónica (parece submucosa), con espesor máximo de 16-18 mm, contenido por la serosa y compuesto por múltiples imágenes quísticas avasculares, en el interior de un estroma hiperecogénico homogéneo. En algunas zonas, estas imágenes parecen sobrepasar la serosa.

Figura 1

Masa sigmoidea de 9 cm, vista en TAC.

Figura 2

Masa polilobulada, congestiva y edematosa, que ocupa el 75% de la luz, con superficie petequial, sin impedir el paso del endoscopio.

Figuras 3 y 4

Estudio anatomopatológico con mucosa colónica con marcado edema y presencia de abundantes vasos linfáticos dilatados y tortuosos que corresponden con una linfangiectasia.

Figura 5

Ecoendoscopia: engrosamiento excéntrico de la pared colónica contenido por la serosa y compuesto por múltiples imágenes quísticas avasculares, en el interior de un estroma hipercogénico homogéneo.

Discusión

Con las pruebas realizadas, se diagnostica de linfangiectasia intestinal gigante. La linfangiectasia intestinal se caracteriza por ectasia de los vasos linfáticos entéricos de forma tanto difusa como localizada. Existen dos tipos de linfangiectasia intestinal: primaria o congénita, que afecta principalmente a niños y adultos jóvenes, y secundaria, que aparece en adultos[1], [2]. Esta última, está en relación con enfermedades cardiacas (pericarditis constrictiva o miocardiopatía) o con el crecimiento de un ganglio linfático retroperitoneal (de origen infeccioso o asociado a fármacos o quimioterapia).

El diagnóstico es clínico, cuando cursa como una enteropatía pierde proteínas, e histológico, revelando vasos linfáticos dilatados principalmente en las vellosidades, pudiendo optar por laparoscopia para aclarar casos dudosos[3]. El tratamiento médico incluye medidas dietéticas o somatostatina. El tratamiento quirúrgico, con la resección del intestino afecto, está indicada en pacientes sintomáticos y/o refractarios a otras medidas[3].

En nuestro paciente la etiología no está bien definida, si bien los antecedentes urológicos pueden haber influido en el origen de la linfangiectasia intestinal, podría tratarse de una linfangiectasia primaria. Dado que se encuentra asintomático, y a pesar del tamaño de la lesión, se decidió un manejo conservador, vigilando la aparición de enteropatía.

Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son un grupo de neoplasias que difieren histológica, inmunohistoquímica y genéticamente de otros tumores gastrointestinales primarios, representando aproximadamente el 0,5-3% de éstos. Su incidencia es de diez casos por millón de habitantes y año[1]. Son tumores pleomórficos de células fusiformes, epiteloides y ocasionalmente mesenquimatosas, probablemente originados en las células de Cajal, con expresión inmunohistoquímica para CD117 y CD34[2]. El pronóstico se establece mediante diferentes parámetros: índice mitótico, tamaño superior a 5 cm, necrosis, hemorragia, invasión de mucosa, celularidad y atipia nuclear. Un número de mitosis mayor a 5/50 campos de gran aumento y la celularidad son factores asociados a una mayor incidencia de metástasis[3]. Presentamos un paciente con anemia ferropénica grave, como forma de presentación clínica de un GIST yeyunal con metástasis hepáticas.

Caso clínico

Varón de 79 años hipertenso, nefrópata y anticoagulado con apixabán por fibrilación auricular crónica, ingresa en planta de hospitalización para estudio de una anemia grave, microcítica e hipocrómica, de origen ferropénico (hemoglobina 7,8 g/dL, hematocrito 23,6%, VCM 76,6 fL, HCM 23,7 pg, hierro sérico 14 μg/dL, IST 4%, ferritina 7 ng/mL) y un síndrome constitucional de seis meses de evolución. La gastroscopia y la colonoscopia no evidencian patología relevante y el estudio baritado muestra una aparente asa yeyunal dilatada, de forma irregular. Se realiza una TAC abdominal objetivándose un hígado metastásico y una masa de 10 cm localizada a nivel del ángulo de Treitz, probablemente dependiente de yeyuno proximal (Figura 1). Se realiza PAAF de una lesión focal hepática siendo compatible con lesión mesenquimal de bajo grado. Se consensúa tratamiento quirúrgico de entrada hallándose una tumoración de unos 10 cm de diámetro a nivel del meso de la primera asa yeyunal, cercano al ángulo de Treitz, que infiltra la pared intestinal y el mesocolon transverso. La anatomía patológica confirma un GIST fusiforme y unifocal, G2 (15 mitosis/50 CGA) según la clasificación de Miettinen, con riesgo de recidiva alto y que infiltra la serosa. Las células tumorales muestran positividad intensa para vimentina, CD34 y CD117 y un índice de proliferación ki67 alto (Figura 2). Se inicia tratamiento adyuvante con imatinib 400 mg/día, con buena respuesta, disminuyendo el tamaño y la densidad de las lesiones hepáticas. El paciente permanece libre de progresión durante 22 meses, tras lo que presenta crecimiento de las lesiones hepáticas, iniciándose adyuvancia con sunitinib por vía oral. Finalmente, fallece por fallo multiorgánico secundario a una infección respiratoria con descompensación cardíaca, doce meses después de iniciar este último tratamiento.

Figura 1

TC abdominal mostrando un hígado metastásico (izquierda) y masa de 10 cm a nivel del ángulo de Treitz, probablemente dependiente de yeyuno proximal (derecha).

Figura 2

El estudio inmunoquístico muestra un índice de proliferación ki67 alto (izquierda). TC abdominal con disminución del tamaño y densidad de las lesiones metastásicas (derecha).

Discusión

Los GIST son tumores potencialmente malignos que pueden aparecer en cualquier segmento del tubo gastrointestinal, siendo más comunes en estómago (60%) e intestino delgado en sus tramos de yeyuno e íleon (30%)[4]. Generalmente asintomáticos, suelen diagnosticarse incidentalmente o pueden manifestarse como molestias abdominales inespecíficas, masa palpable, hemorragia digestiva o anemia ferropénica, como el presente caso. Raramente afectan a la ampolla de Vater ocasionando ictericia. Tanto la cápsula endoscópica como la enteroscopia son de utilidad, de sospecharse origen en el intestino delgado, siendo la TAC con contraste la técnica de imagen de elección. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa (R0). Si existe enfermedad metastásica, inoperabilidad o recidiva, cerca del 80% de los pacientes se benefician del tratamiento con inhibidores de la tirosin-quinasa, mejorando su supervivencia[5]. En la era pre-imatinib, el tiempo libre de progresión era inferior a los dos años y la supervivencia global en caso de enfermedad metastásica de 19 meses[6]. La adyuvancia con imatinib ha incrementado de forma significativa la supervivencia libre de recurrencia[7], y su dosis recomendada es de 400 mg/día, debiéndose mantener indefinidamente o hasta que haya progresión de la enfermedad. En caso de intolerancia o resistencia a este fármaco se puede emplear sunitinib o regorafenib[5].

Sr Director:

Hemos leído con sumo interés el trabajo de Díez Rodríguez et al. publicado en el número de diciembre pasado[1] y felicitamos a los autores por el enorme interés del tema tratado.

Las consultas externas de cualquier servicio médico, y sobre todo en el caso de nuestra especialidad, suponen un gran consumo de tiempo y recursos asistenciales. La procedencia mayoritaria de estas consultas es la Atención Primaria (el 78% en el caso del Hospital del Bierzo y el 85% en el nuestro). Es por esto por lo que la interrelación y la comunicación entre la Atención Primaria y las especialidades hospitalarias resultan imprescindibles para conseguir que estas consultas y la actividad de todo el servicio sean eficaces y eficientes.

Los autores analizan, en su trabajo, los síntomas por los que los pacientes son derivados a la consulta de Aparato Digestivo y las exploraciones que se les solicita, pero hemos echado de menos que no se refieran a los diagnósticos finales de los pacientes. Estamos seguros de que los diagnósticos no habrían sido diferentes a los que pudimos comprobar nosotros a partir del análisis no publicado, retrospectivo, de cien pacientes seleccionados de forma aleatoria entre los atendidos los años 2015 y 2016 en nuestra consulta externa.

Nuestra área de salud atiende a más de 185.000 personas mayores de 16 años y cuenta con 18 centros de Atención Primaria urbanos y rurales, con un total de más de 150 médicos de familia. La minoría de los diagnósticos de estos cien pacientes fueron enfermedades orgánicas (un caso de cáncer gástrico, un cáncer no digestivo, un caso de enfermedad celíaca, un caso de enfermedad de Crohn, una colelitiasis sintomática, dos casos de úlcera péptica, cinco de esofagitis péptica) detectándose pólipos de colon en diez pacientes y siendo la mayoría de los diagnósticos finales, dispepsia funcional, ERGE no erosiva y otras enfermedades funcionales. Está claro, por tanto, que el diagnóstico de enfermedades orgánicas y graves se hace por otras vías como son los servicios de urgencias o consultas rápidas, creadas probablemente por las largas listas de espera de las consultas externas.

La escasa comunicación entre las especialidades hospitalarias y la Atención Primaria se pone de manifiesto en el interesante dato sobre la frecuencia con la que los pacientes derivados ya fueron valorados antes por el mismo motivo hasta en un tercio de los casos. Esto es algo que vemos con frecuencia en la práctica clínica, y que Rodríguez Díez et al. han confirmado. Esta escasa comunicación supone una percepción de calidad, por parte de médicos de familia y gastroenterólogos, en el funcionamiento de las consultas, externas claramente mejorable como pusieron de manifiesto Gené et al.[2]. Para una comunicación adecuada son necesarios una historia clínica compartida, reuniones físicas o virtuales, o un sistema de comunicación ágil vía e-mail o telefónico, la creación de protocolos y desde luego la actitud proactiva y el deseo de mejorar por parte de todos[3]. Díez Rodríguez et al. también apuntan la posibilidad de que el tipo de centro de salud, rural o urbano, pueda suponer diferencias en el proceso de derivación[1]. Esto es algo que estamos estudiando, y hemos comprobado que, en nuestra área, la distancia del centro de Atención Primaria respecto al Hospital se asocia a una tasa de derivación por cada mil pacientes menor (R: -0,628, p=0,009) pero a mayor variabilidad en la tasa de derivación entre sus médicos (datos no publicados).

Coincidimos con los autores en que cualquier medida o estrategia que se tome con el fin de mejorar la eficiencia de las consultas debe tomarse de forma conjunta con Atención Primaria. Es más, pensamos que unos y otros tenemos que considerar la consulta externa no como una barrera o frontera entre los servicios, sino como un puente que debe ser cuidado por ambos y que debe tener un tráfico fluido.