Barreiro Fernández A (1), Plaza Santos R (1), Tejedor Bustos Á (1), Ponferrada Díaz A (1), Barceló López M (1),
Martín Chavarri S (1), Gil Gil Fuensanta (2), García Gomez J M (3), Gimeno Aranjuez M (4), Aldeguer Martínez M (1)

1 Servicio de Aparato Digestivo. 2 Servicio de Radiología. 3 Servicio de Medicina Interna.
4 Anatomía Patológica. Hospital Infanta Leonor. Madrid.

Correspondencia:

Asunción Barreiro Fernández
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Infanta Leonor
c/ Gran vía del Este nº 80 • 28031 Madrid.
Tel.: 616 537 202
asunción.barreirof@salud.madrid.org

RESUMEN

Presentamos el caso de una paciente joven con antecedente de colocación de banda gástrica 4 años antes estudiada por vómitos y disfagia progresiva para sólidos y líquidos. La gastroscopia muestra cardias hipertónico con resistencia al paso del endoscopio y en retroversión protrusión a nivel cardial de la banda gástrica. El estudio manométrico mostró terciarismo a nivel de los dos tercios distales del esófago, confirmado con radiología esofagogastroduodenal que muestra dilatación esofágica sin claro afilamiento distal. Con el diagnostico de acalasia secundaria a deslizamiento proximal de banda gástrica la paciente es intervenida para retirada de la banda quedando desde entonces asintomática.

PALABRAS CLAVE: achalasia, banda gastrica, manometria

Sr Director:

La banda gástrica, desde su aparición hace más de 20 años (Molina y Kolle en 1980) se ha convertido en una herramienta importante en el tratamiento y gestión a largo plazo de la obesidad mórbida. A pesar de que es segura, no está exenta de efectos secundarios: dilatación o herniación gástrica por encima de la banda, erosión o inclusión intragástrica de la misma, problemas del reservorio y trastornos motores esofágicos (1-8).

CASO CLÍNICO

Mujer de 35 años portadora de Factor V de Leiden con trombosis venosa profunda en el 2007 y portadora de banda gástrica desde hacía 4 años. Ingresa por vómitos de 2 años de evolución, que comienzan coincidiendo con el 5º mes de embarazo. Refiere pirosis y regurgitaciones frecuentes, disfagia progresiva para sólidos y líquidos, pérdida de peso (17 Kg en 18 meses) y vómitos en «posos de café». La exploración física pone de manifiesto una pequeña hernia umbilical reductible y mínima adenopatía laterocervical izquierda que se desplaza. En la analítica destaca discreta ferropenia. La panendoscopia oral muestra esofagitis péptica grado B/D de la clasificación de Los Ángeles, mínima hernia hiatal y cardias muy cerrado, con aspecto hipertónico sugerente de pseudoachalasia. Valorando el fundus gástrico en retrovisión se aprecia banda gástrica a nivel cardial (Figura 1).

La manometría reveló terciarismo esofágico en sus dos tercios distales, muy ocasionalmente onda propulsiva y espontánea, no pudiendo realizar estudio de esfínter esofágico inferior por sensación de stop a 43 cm de fosa nasal y enroscarse permanentemente la sonda en esófago, siendo diagnosticada de acalasia incipiente (Figura 2). En el estudio esofagogastroduodenal (Figura 3) se observa dilatación esofágica, sin claro afilamiento distal, en tercio distal imágenes pseudodiverticulares en relación con pequeñas úlceras. Con el diagnóstico de pseudoachalasia secundaria a deslizamiento proximal de banda gástrica, la paciente es intervenida por vía laparoscópica con retirada de la misma, permaneciendo asintomática.

DISCUSIÓN

Ocasionalmente nos encontramos con pacientes en quienes el bandaje puede ocasionar dilatación esofágica y trastornos motores esofágicos. Los trabajos de Husemann y Demaria (9,10) ponen en evidencia una alta incidencia en clínica secundaria a reflujo, así como cuadros disfágicos y vómitos. Entre las complicaciones a medio y largo plazo de este tipo de técnica, se encuentra el deslizamiento de la banda, «Slippage», lo que sucede entre el 2.2 y 10% (1,2). Puede aparecer de modo agudo, requiriendo intervención inmediata, o de modo crónico, debiendo evaluar el desajuste de la banda o la retirada de la misma. Aparece en las primeras semanas tras su colocación, generalmente como consecuencia de no realizar cambios en los hábitos alimentarios por parte del paciente. El paciente suele presentar reflujo, intolerancia alimentaria, insuficiente pérdida de peso y vómitos. La dilatación esofágica no guarda relación con el diámetro del reservorio, pudiendo explicarse por una insuficiencia esfínteriana previa que condiciona pobre complacencia al faltar la sensación de saciedad. Motivo por el cual y dado que dicha complicación puede aparecer entre el 2.9 y el 15% de los casos (7, 8,11-13), sería recomendable la realización previa de estudios de motilidad. La valoración del paciente debe ser contemplada desde una vertiente multidisciplinar donde se incluyan no sólo cirujanos y endocrinólogos, sino también gastroenterólogos, neurólogos, nutricionistas, u otros en función de la patología asociada que pueda presentar el paciente. La banda gástrica constituye una técnica útil, pero es necesario conocer y reconocer sus particularidades para el diagnóstico y tratamiento de sus complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Schauer P, Ikramuddin S. Cirugía laparoscópica para la obesidad mórbida. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica 2001;5:1181-1213.
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Berroa de la Rosa E, López Gómez JR (*), González Redondo G, Ruiz Rebollo MªL, Álvarez Quiñones Mª (**),
González Hernández JM

Servicio de Aparato Digestivo,Cirugía General y Aparato Digestivo (*) . Anatomía Patológica (**) .
Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

RESUMEN

Dentro de los tumores malignos del intestino delgado se encuentran los sarcomas. El tumor del estroma gastrointestinal (GIST) es el más frecuente (83-86%). Generalmente presenta mutaciones en el protooncogen KIT (1). Muy ocasionalmente asocian mutaciones en otros genes, incluyendo a BRAF y SDHB (2). La cirugía es la opción terapéutica de elección en el GIST primario, y tiene como objeto resección con márgenes libres de enfermedad (3).

Presentamos el caso de un paciente ingresado por astenia y hematoquecia secundaria a un GIST, tratado quirúrgicamente con buena evolución.

Señor Director

La hemorragia digestiva (HDA) es una situación clínica grave que podría comprometer la vida del paciente. Una de sus manifestaciones es la hematoquecia. Dentro de sus causas se encuentran las angiodisplasias, los divertículos, las ulceraciones de diversas etiologías (isquémicas, infecciosas) y las neoplasias. Dentro de estos los GISTs, son una causa infrecuente.

Presentamos el caso de un varón de 80 años de edad que acudió a urgencias por un cuadro de astenia y hematoquecia, al que tras endoscopias digestivas alta y baja normales, se realiza cápsula endoscópica donde se encuentra una masa sangrante, cuyo estudio anatomopatológico confirmó la sospecha diagnóstica de GIST.

CASO CLÍNICO

Varón de 80 años sin antecedentes de interés que acude a Urgencias por astenia y hematoquecia. En la analítica se evidenció una anemia severa (hemoglobina 7 gr/dl). Se realizaron endoscopia digestiva alta y baja sin hallazgos por lo que se solicitó una cápsula endoscópica. En esta exploración se vio una masa en yeyuno con datos de sangrado reciente (A). El TAC abdominal mostró una masa hipervascularizada en intestino delgado, sin afectación hepática. El paciente fue intervenido quirúrgicamente. En la laparotomía se localizó la lesión, de unos 5 cm, en el borde antimesentérico de intestino delgado aproximadamente 1 metro distal al ángulo de Treitz (B, C). Se resecó la lesión y en el estudio histológico (D) se observó una proliferación celular homogénea con citoplasma eosinófilo y escasa actividad mitótica que era positiva para la tinción CD117 (c-KIT), compatible con el diagnóstico de tumor del estroma intestinal o GIST de riesgo intermedio-bajo. El paciente fue dado de alta y seguido de forma ambulatoria sin que se hayan encontrado datos de recidiva.

DISCUSIÓN

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) derivan de las células intersticiales de Cajal y pueden surgir en cualquier lugar del tracto digestivo. Los derivados del intestino delgado son raros (20-30%) y generalmente tienen peor pronóstico (4). Más del 95% de los GIST son positivos para la tinción C-kit que raramente expresan otro tipo de tumores (5). El tratamiento es quirúrgico, generalmente resecciones segmentarias dado que son tumores encapsulados que ocasionalmente presentan invasión local, se diseminan principalmente de forma hematógena y casi nunca por vía linfática (6). Hay que tener cuidado con no romper la pseudocápsula y asegurarnos de que los bordes quirúrgicos estén libres de lesión (5). La recurrencia de estos tumores está habitualmente confinada a la cavidad abdominal por lo que la tomografía axial computarizada (TAC) es la modalidad de imagen ideal para su seguimiento (6). Tal cual recomiendan las guías clínicas, en el tumor de riesgo medio se debe realizar un TAC cada 4-6 meses durante los 3 primeros años de seguimiento para pasar después a realizarlo cada 6 meses hasta cumplir los 5 años, a partir de los cuales se harán anualmente hasta los 10 años (6).

En nuestro paciente en el TAC de seguimiento realizado no se evidenció progresión de su enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Jaramillo S, Ríos Moreno MJ, Hernández A, et al. Tumores del estroma gastrointestinal (GISTs): patrón de tinción tipo Golgi de CD 117 Y PDGFRA en el reconocimiento del estado mutacional. Revista Española Enfermedades Digestivas 2012; 104(3):128-33.
3. Poveda A, Artigas V, Cervera J, et al. Guía de práctica clínica en los tumores estromales gastrointestinales (GIST): actualización 2010. Cirugía Española, 2011; June 89(1):11–2.
4. Grover S, Ashley SW, Raut CP. Small intestine gastrointestinal stromal tumors Curr Opin Gastroenterol 2012 Mar; 28(2):113-23.
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6. Cubas RF, Ballarino EA, Nieto FA Diaz MD. Local Resection of a Gastrointestinal Stromal Tumor of the Third Portion of the Duodenum Am Surg 2012 Jan;78(1):E22-3.z

Ovejero Gómez VJ*, Bermúdez García MV*, Pérez del Molino Castellanos A**, Gómez Lorenzo F*, Ingelmo Setien A*

* Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. ** Servicio de Medicina Interna.
Hospital Sierrallana de Torrelavega. Cantabria.

Correspondencia:

Dr. Víctor J. Ovejero Gómez
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo
Hospital Sierrallana de Torrelavega
Barrio de Ganzo, s/n (39300) Torrelavega. Cantabria
E-mail: vovejerohcas@msn.com

RESUMEN

Los pólipos fibrovasculares de esófago son tumoraciones benignas con afectación intraluminal localizadas preferentemente en el tercio proximal del órgano. Su síntoma más frecuente es la disfagia a sólidos después de un largo periodo silente. Su morfología pediculada con epitelio esofágico típico confiere cierta dificultad diagnóstica.

Su confirmación obliga a una escisión total del pólipo, incluso en pacientes asintomáticos, para evitar la mortalidad asociada a impactación glótica o complicaciones de su crecimiento.

La planificación del tratamiento exige la filiación de su localización, tamaño y densidad vascular del pedículo.

La TC y RMN representan los pilares del diagnóstico con vistas a esta planificación.

La endocopia digestiva apoyada en la ultrasonografía presenta un valor diagnóstico relativo pero puede ser útil para evaluar criterios endoscópicos de resección. La imposibilidad de este abordaje deriva en su tratamiento quirúrgico.

Presentamos el caso de una paciente tratada por un pólipo fibrovascular gigante de esófago como justificación para una revisión práctica de sus métodos diagnósticos y vías de abordaje terapéutico.

Palabras clave. Pólipo fibrovascular. Esófago. Disfagia. Diagnóstico. Tratamiento.

Key words. Fibrovascular polyp. Esophagus. Dysphagia. Diagnosis. Treatment.

Sr Director:

El pólipo fibrovascular es una lesión submucosa que representa el 1% de las tumoraciones benignas esofágicas (1) y la segunda más frecuente después del leiomioma. Tiene un origen mesodérmico con crecimiento a expensas de tejido fibroso y adiposo de vascularización variable, tapizado por un epitelio de revestimiento escamoso.

Presenta predilección masculina (3:1) y su mayor incidencia se encuentra entre la sexta y séptima década de la vida. Su degeneración maligna hacia carcinoma escamoso es poco probable (2,3).

Su escasa incidencia exige un alto nivel de sospecha. La dificultad diagnóstica y variabilidad terapéutica motivan una selección de los estudios y tratamientos actuales.

CASO CLÍNICO

Mujer de 46 años, sin antecedentes personales de interés, que refería disfagia no progresiva a sólidos de 4 meses de evolución con odinofagia ocasional, algún episodio de pirosis retroesternal y regurgitación tratados con omeprazol. En el examen físico presentaba buen estado nutricional sin hallazgos patológicos y todos los parámetros analíticos indicaron normalidad.

Una endoscopia digestiva alta visualizó un gran pólipo esofágico de unos dos centímetros de diámetro y diez de longitud que condicionaba una importante estenosis de la luz pero permitía el paso del endoscopio. La biopsia de la lesión se informó de epitelio plano esofágico sin signos de malignidad. Una TC torácica objetivó la tumoración esofágica endoluminal en contacto con la tráquea y extensión infracarinal, sin adenopatías mediastínicas ni alteraciones broncopulmonares.

Se decidió tratamiento quirúrgico, debido a la imposibilidad de resección endoscópica, mediante esofagotomía lateral por vía cervical, encontrando un enorme pólipo de consistencia blanda y elástica que se extendía al esófago torácico desde su base de implantación a nivel cricoideo. Efectuamos su resección y cierre primario de la esofagotomía. El estudio microscópico evidenció un estroma mesenquimal fibrovascular revestido por un epitelio escamoso con áreas ulceradas y diversas estructuras vasculares inmaduras rodeadas de actividad mitótica. El diagnóstico final fue de pólipo fibrovascular gigante de esófago. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones demostrándose integridad del tránsito por esofagograma. La paciente se ha mantenido asintomática y sin evidencia de recurrencia en los cinco años posteriores.

DISCUSIÓN

Estos pólipos son lesiones no epiteliales, generalmente solitarias, cuya localización más frecuente es la hipofaringe y el esófago proximal sobre zonas de baja resistencia muscular como la dehiscencia de Killian y el triángulo de Laimer. Su crecimiento es lento desarrollando un pedículo largo por la escasa tensión mucosa local y el efecto peristáltico del órgano.

Puede permanecer asintomático mucho tiempo. Su síntoma de presentación suele ser la disfagia y la odinofagia aunque también es posible su regurgitación siendo visualizados en la cavidad bucal, o la obstrucción digestiva. Dicha disfagia y regurgitación han sido relacionadas con alteraciones en la motilidad esofágica y un déficit en su aclaramiento, secundarios al propio crecimiento del pólipo.

Su complicación más grave es la impactación glótica (4) derivando en asfixia con una mortalidad del 30%. La hematemesis o melenas por ulceración mucosa no resultan excepcionales. En su diagnóstico diferencial deben considerarse cuadros obstructivos intraluminales, lesiones parietales y compresiones extrínsecas (Tabla I). Si atendemos a su incidencia debería prestarse una especial consideración al cáncer esofágico, aunque dispongamos de una biopsia negativa para malignidad, y al leiomioma, aunque presente un crecimiento intramural generalmente en esófago medio y pueda ser supernumerario.

Su tratamiento de elección es la escisión completa del pólipo y su base de implantación, como forma de prevenir su recurrencia. La vía de abordaje puede ser transoral, transcervical o transtorácica y el acceso endoscópico o quirúrgico deberá planificarse mediante un estudio de imagen que defina la localización de la base, su tamaño y vascularización (4,5).

La TC y RMN representan los estudios de imagen ideales porque pueden determinar el origen, contenido del pólipo y su relación con tejidos adyacentes (6), lo cual resulta útil en pólipos muy vascularizados por su difícil control endoscópico del sangrado. Resulta característico en la RMN su alta intensidad de señal en T1 cuanto mayor es el contenido adiposo del pólipo (7). La esofagoscopia podría orientar sobre su localización, tamaño y estado de la superficie mucosa pero las posibilidades de que el pólipo pase desapercibido son altas (8) al estar tapizado de una mucosa normal y fácilmente desplazable por el endoscopio. Su correlación con la ecoendoscopia puede ayudar a establecer el flujo del tallo y contribuir al diagnóstico mediante PAAF (9). Los estudios baritados pueden mostrar un defecto de replección intraluminal y una dilatación hipertrófica proximal pero suele resultar difícil identificar su base implantación (10). Su utilidad resulta limitada si no se sospecha un transtorno motor asociado a la disfagia alta.

La vía de abordaje más común y segura es la esofagotomía cervical (11), al permitir un buen acceso hemostático a su base de implantación subcricoidea. Atendiendo a los criterios de tamaño, vascularización y localización, la resección endoscópica está indicada en pólipos alojados en orofaringe o hipofaringe e inferiores a dos centímetros de diámetro con pedículo fino que permita su ligadura, electrocoagulación o ablación con láser, sin excesivo riesgo de sangrado. En los pólipos mayores de ocho centímetros con pedículo muy vascularizado y grueso es obligada la extirpación quirúrgica. El seguimiento protocolizado de estas lesiones no está establecido por la rareza de su recidiva (12).

BIBLIOGRAFÍA

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Badia Aranda E, Sáez-Royuela F

Sección de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Burgos, España.

Correspondencia:

Ester Badia Aranda
Secretaria Aparato Digestivo
Bloque B, planta 4
Hospital Universitario de Burgos
Islas Baleares, 3 • 09007 Burgos (España)
Correo electrónico: esterbadara@gmail.com
Móvil: +34 626350302

Imagen

Varón de 45 años que consultó tras un traumatismo. La radiografía simple de abdomen mostró varias imágenes redondeadas, de unos 2 mm de diámetro y densidad metálica (Figura 1). El paciente era cazador y consumidor frecuente de carne de caza. La exploración abdominal y la analítica fueron normales. Se consideró que había ingerido perdigones y se esperó su eliminación completa con las heces.

En la radiografía realizada a los nueve meses de la primera, se observó que los perdigones habían quedado acumulados en el apéndice cecal (Figura 2), lo que se confirmó por ecografía. Ante los riesgos de apendicitis, perforación y absorción de plomo, se efectuó apendicectomía laparoscópica. En el estudio anatomopatológico del apéndice, se encontraron numerosos perdigones en su interior y hemorragia submucosa y vasos congestivos en la serosa. Los niveles de plomo en sangre fueron normales antes y tres meses después de la operación.

En la última reunión de ACAD celebrada en Madrid el octubre pasado presenté y propuse llevar a cabo el estudio que hemos denominado ECIA (Estudio de Colitis e Infliximab de ACAD). Con este estudio lo que pretendemos es en primer lugar describir cómo hemos empleado infliximab en el tratamiento de nuestros pacientes con colitis ulcerosa, con qué resultados, y después tratar de analizar las variables que condicionan la respuesta a este tratamiento. El trabajo no es especialmente complejo, es un estudio retrospectivo para el que hemos elaborado una hoja de recogida de datos. En ella se recogen de forma, creemos que sencilla, las variables que pretendemos analizar.

La importancia del tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal con biológicos es evidente y conocida por todos. Los biológicos son fármacos potentes y necesarios en situaciones complicadas para el paciente y médico, pero no exentos de riesgos y caros. Estas características hacen que en cuanto al momento y la forma de emplearlos haya cuestiones conocidas y que admiten pocas dudas pero también puntos que pueden y deben ser aclararados.

Los hospitales de lo que podemos entender no sin ciertas pretensiones “territorio ACAD” son numerosos. El tamaño y la población a la que atienden son muy variables. Pueden ser grandes hospitales, hospitales de capitales de provincia u hospitales de comarcas o territorios más delimitados. El número de pacientes con colitis ulcerosa que han recibido infliximab es por tanto muy distintos de unos centros a otros. Los datos que hemos ido recibiendo de momento nos han permitido la elaboración de dos comunicaciones ya presentadas en forma de póster en el congreso de ECCO el mes de febrero pasado y que también serán presentadas en Madrid en el congreso de la Asociación Española de Gastroenterología. Una de las comunicaciones describe de forma general las indicaciones, la forma de tratamiento, y resultados y la otra comunicación trata de la necesidad de intensificación y posibilidad de desintensificar el tratamiento.

A día de hoy hemos recibido datos de más de 150 pacientes procedentes de siete hospitales. El vínculo que existe entre estos hospitales, o entre los especialistas responsables, y ACAD también es muy diferente de unos a otros lo que no es obstáculo para la colaboración. Esto es motivo de orgullo para mí y reflejo de las ganas de trabajar y de mejorar la forma de hacerlo que persiste entre nuestros compañeros (vosotros) pese a las dificultades con las que sin duda nos encontramos día a día.

Luis Fernández Salazar
Aparato Digestivo. HCU Valladolid